Skip to main content

Web Content Display Web Content Display

Skip banner

Web Content Display Web Content Display

INCET logo

Web Content Display Web Content Display

BIOUNCERTAINTY - ERC Starting Grant no. 805498

ERC logo

Web Content Display Web Content Display

Web Content Display Web Content Display

Conference "Philosophical problems in medical research" – 27th of January 2023

Conference "Philosophical problems in medical research" – 27th of January 2023

[Conference is organised only in Polish]

Konferencja "Filozoficzne problemy badań medycznych"

 

Filozofia medycyny, rozumiana jako subdyscyplina filozofii nauki, jest prężnie rozwijającym się na świecie obszarem badań. Również w Polsce wielu filozofów i praktyków prowadzi rozważania, które lokują się w tym obszarze filozofii. Konferencja „Filozoficzne problemy badań medycznych” ma na celu integrację środowiska naukowego zajmującego się filozoficzną refleksją nad medycyną w Polsce oraz umożliwienie wymiany doświadczeń i wspólne rozważanie podejmowanych problemów badawczych. 

Wykłady na zaproszenie wygłosili:

Dr hab. Tomasz Rzepiński, prof. UAM: Spór o funkcję zasady parsymonii w diagnostyce medycznej
Dr hab. Marcin Waligóra, prof. UJ: Etyka doboru punktów końcowych w badaniach klinicznych

Termin i miejsce

Miejsce konferencji: Grodzka 52, Kraków. Budynek Instytutu Filozofii UJ, sala 25.
Termin: 27.01.2023

10.00-10.05 Otwarcie konferencji – Tomasz Żuradzki

10.05-11.05 Wykład na zaproszenie - Marcin Waligóra: Etyka doboru punktów końcowych w badaniach klinicznych

11.05-11.35 Dariusz Miękisz: Preselekcja pacjentów do badań klinicznych a prawo do prywatności

11.35-12.05 Piotr Nowak: Śmierć organizmu i śmierć jako utrata statusu moralnego. Czy problem superpozycji organizmu podważa pierwsze rozumienie śmierci, a nihilizm drugie? 

12:05-12:30 przerwa kawowa (sala 21)

12.30-13.00 Artur Koterski: Die Embryologie Bilikiewicza jako nieznany przyczynek do socjologii wiedzy naukowej

13.00-13.30 Joanna Malinowska: Esencjalizm psychologiczny a stwierdzenia ogólne w nauce

13.30-14.00 Tomasz Krawczyk: Dysfunkcja czy kultura? Sposoby konceptualizacji głuchoty

14.00-15.30 - przerwa lunchowa

16.30-17.00 Adrian Stencel: Dlaczego negatywne dowody mechanistyczne powinny odgrywać większą rolę w Evidence-Based Medicine Plus (EBM+)?

17.00-17.30 Michał Chojnicki: Brak obiektywnych kryteriów rozpoznania jako przyczyna ograniczenia stosowania racjonalnego postępowania terapeutycznego

17.30-18.50 Wykład na zaproszenie: Tomasz Rzepiński: Spór o funkcję zasady parsymonii w diagnostyce medycznej

19.00 – kolacja

 

Organizers: 

dr hab. Tomasz Żuradzki, prof. UJ

Katarzyna Żebrowska 

Zofia Domagalska 

 

Lista abstraktów

Web Content Display Web Content Display

Abstrakty

W wystąpieniu przedstawię etyczne aspekty doboru punktów końcowych w badaniach klinicznych. Opiszę relację pomiędzy zastępczymi i klinicznymi punktami końcowymi. Przedstawię także przykłady translacji punktów końcowych na dobrostan pacjenta, np. jakość i długość życia. Wystąpienie będzie bazować na wynikach wieloletnich badań kierowanego przeze mnie zespołu Research Ethics in Medicine Study Group/REMEDY.

Badania kliniczne to badania z udziałem ludzi prowadzone w celu odkrycia lub potwierdzenia skutków działania produktu leczniczego. Skuteczność i bezpieczeństwo produktu określa się poprzez identyfikację wcześniej zdefiniowanego punktu końcowego, czyli mierzalnego efektu działania produktu.

Standardowo badania kliniczne prowadzi się w czterech fazach. Fazy badań, typy badanych substancji i jednostki chorobowe mają wpływ na dobór punktu końcowego. We wczesnych fazach badań używa się najczęściej zastępczych punktów końcowych, surogatów (surrogate endpoints). Są one wykorzystywane jako substytuty klinicznie istotnych punktów końcowych (clinical endpoints), takich jak śmiertelność czy jakość życia. Surogaty posiadają wartość predykcyjną dla oceny efektu terapii w późniejszym czasie.

Zaletą surogatów jest możliwość wstępnego oszacowania efektywności substancji, bez konieczności oczekiwania na bardziej wiarygodne, klinicznie istotne dowody. Bez stosowania surogatów niemożliwe byłoby prowadzenie badań. Wątpliwość budzi jednak coraz częściej stosowana interpretacja surogatów jako ostatecznych wskaźników pozwalających na rejestrację leku.

Pierwsza część wystąpienia dotyczyć będzie stosowania surogatów we wczesnych fazach badań klinicznych w onkologii. Odnotowanie odpowiedzi (objective response) np. zmniejszenie guza nowotworowego na testowaną substancję w fazie 1 badania klinicznego często interpretowane jest jako bezpośrednia korzyść dla uczestnika. Przedstawię ograniczenia takiej interpretacji. W drugiej części przedstawię etyczne wątpliwości związane z coraz powszechniejszą praktyką rejestracji i leków onkologicznych wyłącznie w oparciu o surogaty.

W dotychczasowej literaturze bioetycznej rzadko zauważany jest fakt, że większość badań klinicznych ma u swojego podłoża naruszenie prawa pacjenta do prywatności. Otóż na etapie preselekcji do badania, kiedy poszukujemy kandydatów spełniających kryteria włączenia, musimy uzyskać wcześniej dostęp do danych medycznych owych kandydatów – a na to przecież nie wyrazili oni jeszcze zgody.

W refleksji nad prywatnością w badaniach klinicznych zwykle pomija się milczeniem ten etap, przechodząc od razu do warunków świadomej zgody i technicznych problemów zabezpieczenia danych. Niektóre uregulowania prawne adresują problem preselekcji, nie oferują jednak satysfakcjonującego rozwiązania. HIPAA [1] i Data Protection Act [2] pozwalają na wstępną analizę danych medycznych kandydatów klinicystom sprawującym nad nimi opiekę. Niektóre komisje bioetyczne zalecają, aby kontakt nawiązywał asystent badawczy, aby uniknąć wpływu asymetrycznej relacji lekarz/pacjent na motywację kandydata do udziału w badaniu[3]. Podejście to nie rozwiązuje jednak problemu preselekcji – klinicysta wykorzystuje przecież dane medyczne pacjenta niezgodnie z ich pierwotnym przeznaczeniem.

W moim wystąpieniu wyróżniam trzy zasadnicze strategie rozwiązania problemu preselekcji oraz analizuję ich konsekwencje: 1) założenie domniemanej zgody 2) proponowanie zgody in blanco każdemu pacjentowi 3) wyrażenie ex post zgody dopiero na etapie kontaktu.

W obliczu rozwoju big data, SI, spersonalizowanej medycyny a jednocześnie inflacji uregulowań prawnych problem będzie narastał[4]. Filozofowie podkreślają, że prywatność jest wartością którą należy chronić zarówno w odniesieniu do poszczególnych pacjentów jak i jako wartość sui generis; nie zasługuje jednak ona na ochronę absolutną jak widać np. w przypadku walki z chorobami zakaźnymi[5], [6].Restrykcyjne prawo dotyczące prywatności może mieć negatywny wpływ na badania medyczne a tym samym zdrowie pacjentów – po wprowadzeniu HIPAA 3-krotnemu zmniejszeniu uległa ilość follow-up studies pacjentów po zawale serca[7]. Z pewnością jednak zamiatanie problemu pod dywan nie przyniesie nic dobrego.

 

 

  • [1] S. J. Nass and O. L. Levit, L. A. Gostin, The value, importance, and oversight of health research. 2009.
  • [2] D. Kalra, R. Gertz, P. Singleton, and H. M. Inskip, “Confidentiality of Personal Health,” Br. Med. J., vol. 333, no. July, pp. 196–198, 2006.
  • [3] C. Barton, C. W. M. Tam, P. Abbott, and S. T. Liaw, “Ethical considerations in recruiting primary care patients to research studies,” Aust. Fam. Physician, vol. 45, no. 3, pp. 144–148, 2016.
  • [4] E. Juengst, M. L. Mcgowan, J. R. Fishman, and R. A. J. Settersten, “The Ethical and Social Implications of Rhetorical Reform in Genomic Medicine,” Hast. Cent Rep, vol. 46, no. 5, pp. 21–33, 2016, doi: 10.1002/hast.614.The.
  • [5] A. L. Allen, “Compliance-limited health privacy laws,” Soc. Dimens. Priv. Interdiscip. Perspect., pp. 261–277, 2015, doi: 10.1017/CBO9781107280557.015.
  • [6] A. Allen, “Privacy and Medicine,” in The {Stanford} Encyclopedia of Philosophy, {S}pring 2., E. N. Zalta, Ed. Metaphysics Research Lab, Stanford University, 2021.
  • [7] D. Armstrong et al., “Potential impact of the HIPAA privacy rule on data collection in a registry of patients with acute coronary syndrome,” Arch. Intern. Med., vol. 165, no. 10, pp. 1125–1129, 2005, doi: 10.1001/archinte.165.10.1125.

W świetle dominującego stanowiska bioetycznego śmierć to unicestwienie organizmu. W tym artykule argumentuję za tezą, że takie rozumienie śmierci jest niewłaściwe w zwykłym kontekście stwierdzania zgonu, ponieważ ma on znaczenie społeczne. Istnieją dwie racje przemawiające z tym argumentem. Po pierwsze w dominująca definicja bioetyczna generuje problem superpozycji organizmu, w świetle którego dany pacjent w określonym stanie fizjologicznym może być zarówno żywy jak i martwy, tak jak kot Schrödingera. Dlatego nie ma jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, czy pobranie narządów od pacjenta ze śmiercią mózgu jest aktem zabójstwa, czy nie. Po drugie, jeśli powiązać dominujące stanowisko w debacie na temat definicji śmierci z zasadą martwego dawcy, może ono prowadzić do nieakceptowalnych etycznie rozstrzygnięć, a to dlatego, że istnieje rozdźwięk pomiędzy unicestwieniem organizmu oraz traceniem przez kogoś statusu moralnego.  

Wraz z pojawieniem się przekładów książki Flecka — w szczególności zaś tłumaczenia na język angielski (1979) — stało się jasne, że pewne idee oraz spostrzeżenia, które dotąd kojarzono ze Strukturą rewolucji naukowych Kuhna (1962), zostały sformułowane jeszcze w latach trzydziestych. Na tego rodzaju odkrycie czeka też inne dzieło. Jesienią 1930 roku Tadeusz Bilikiewicz, młodszy asystent w Zakładzie Historii i Filozofii Medycyny UJ, ukończył pracę nad dość zaniedbaną podówczas częścią historii medycyny, jaką stanowiły początki embriologii nowożytnej. Pomimo dwóch tuzinów pozytywnych, napisanych w kilku językach recenzji jego Die Embryologie im Zeitalter des Barock und des Rokoko popadła jednak w zapomnienie. Sam Bilikiewicz zachował się w szerszej pamięci jako psycholog i psychiatra, a filozofom nauki znany jest niemal wyłącznie z polemiki z Fleckiem. Bilikiewicz przedstawił dzieje embriologii od Harveya po Wolffa, a to, jak się one kształtowały, tłumaczył wpływami środowiskowymi. Korzystając z historiografii Joëla, Wölfflina i Sigerista rekonstruował wzorce intelektualne baroku oraz rokoko, co pozwalało mu wyjaśnić pewne niełatwe do zrozumienia z dzisiejszej perspektywy decyzje społeczności naukowej, przede wszystkim zaś odrzucenie teorii epigenezy i przyjęcie preformacjonizmu oraz wyłonienie się witalizmu z mechanicyzmu. Zbiór wzorców obowiązujących w danej epoce, nazywany przez Bilikiewicza „duchem czasu” (Zeitgeist), wyznacza bowiem cele naukowe oraz zakres problemów, które należy w nauce podjąć, określa metody, jakimi można uzyskać ich rozwiązania — wpływa też zarówno na dobór danych empirycznych, jak i na ich interpretację. W ten sposób Zeitgeist przypomina więc Kuhnowski paradygmat. Celem niniejszego referatu jest wskazanie podobieństw między duchem czasu a paradygmatem oraz ograniczeń takiego porównania.

Esencjalizm psychologiczny to hipoteza, że ludzie mają skłonność do interpretowania niektórych kategorii bytów jako posiadających cechy wspólne dla wszystkich ich elementów. W odniesieniu do kategorii społecznych dotyczy ona przekonania, że wszyscy członkowie danej grupy mają pewne nieodłączne właściwości, które określają ich tożsamość (Haslam i Whelan 2008), lub że posiadają jakąś wspólną istotę, która determinuje ich cechy i zachowania (Neufeld 2022). Tendencja ta może być wzmacniana przez formułowanie i ekspozycję na stwierdzenia o charakterze ogólnym (Hollander 2009). Gdy język ogólny ("członkowie grupy X mają skłonność do otyłości"), a nie konkretny ("Jan ma skłonność do otyłości") używany jest do opisu cech danej populacji, osoby odbierające komunikat mają tendencję do automatycznego zakładania, że cechy te są konieczne, stabilne i uniwersalne dla jej wszystkich członków (Goldfarb i in. 2017).

Stwierdzenia ogólne stanowią nieodłączny element języka nauki, w tym nauk biomedycznych. W swoim referacie argumentuję, że ich nadużywanie w komunikacji naukowej może przyczyniać się do wzmacniania stereotypów społecznych dotyczących np. przedstawicieli mniejszości i osób z zaburzeniami psychicznymi, oraz błędów diagnostycznych i terapeutycznych (Berent i Platt 2021; Tsou 2022; Zachar 2020). Spróbuję także odpowiedzieć na pytanie o to, w jaki sposób można zminimalizować ten efekt (zarówno podczas prowadzenia badań, jak i upowszechniania ich wyników).

  • Berent, I., & Platt, M. (2021). Essentialist biases toward psychiatric disorders: Brain disorders are presumed innate. Cognitive Science, 45(4), e12970.
  • Goldfarb, D., Lagattuta, K. H., Kramer, H. J., Kennedy, K., & Tashjian, S. M. (2017). When your kind cannot live here: How generic language and criminal sanctions shape social categorization. Psychological science, 28(11), 1597-1609.
  • Haslam, N., & Whelan, J. (2008). Human natures: Psychological essentialism in thinking about differences between people. Social and Personality Psychology Compass, 2(3), 1297-1312.
  • Hollander, M. A., Gelman, S. A., & Raman, L. (2009). Generic language and judgements about category membership: Can generics highlight properties as central?. Language and Cognitive Processes, 24(4), 481-505.
  • Neufeld, E. (2022). Psychological essentialism and the structure of concepts. Philosophy Compass, 17(5), e12823.
  • Tsou, J. Y. (2022). Biological Essentialism, Projectable Human Kinds, and Psychiatric Classification. Philosophy of Science, 1-21.
  • Zachar, P. (2020). Psychopathology beyond psychiatric symptomatology. Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 27(2), 141-143

Głuchota, tradycyjnie pojmowana jako niepełnosprawność, od kilku dekad uznawana jest też za czynnik językotwórczy i kulturotwórczy kluczowy dla społeczności i kultury Głuchych. Badania języków migowych i społeczności osób niesłyszących przyczyniły się do powstania nowych dyskursów nt. niesłyszenia, odmiennie definiujących to zjawisko. Medyczny opis głuchoty jest często krytykowany jako nieadekwatny dla pełnego opisu osób Głuchych, ich doświadczeń, społeczności czy języków. Konkurencyjne dyskursy rozwijają się równolegle i niezależnie, angażując odmienne środowiska - m.in. audiofonologów, logopedów i surdopedagogów, aktywistów działających na rzecz praw osób z niepełnosprawnościami czy członków społeczności i kultury Głuchych.

Powyższa sytuacja rodzi konflikty i szereg wyzwań etycznych, metodologicznych oraz prawnych przy próbach wdrażania systemowych oddziaływań dla osób niesłyszących. Jest to spowodowane nie tylko wielością celów i perspektyw, ale i odmiennymi znaczeniami i skojarzeniami przypisanymi przez różne dyskursy do pojęć, takich jak m.in. deficyt słuchu, Głuchy czy głuchoniemy. Dodatkowo sytuacja społeczna jest dynamiczna. Z jednej strony obserwujemy wzrost samoświadomości osób Głuchych na temat swoich praw, tożsamości i wartości. Z drugiej zaś, szybki rozwój w dziedzinie protez słuchu i technologii wspierających. Obraz dopełniają powszechne przesiewowe badania słuchu i relatywny zastój w edukacji specjalnej (w skali kraju).

Próby opracowania całościowego paradygmatu głuchoty, możliwego do zaakceptowania przez członków różnych dyskursów, dotychczas nie przyniosły zadawalających efektów. Pomimo to, krytyczna analiza istniejących koncepcji głuchoty jest istotna. Jej efekty przyczynią się do opracowywania praktycznych oddziaływań dla osób niesłyszących, uwzględniających w coraz większym stopniu głosy różnych stron sporu.

Ruch medycyny opartej na faktach (eng. Evidence Based Medicine (EBM)) przez wiele dekad stanowił pewien paradygmat myślenia o medycynie. Zaproponował on hierarchie dowodów, w której kontrolowane badania kliniczne (eng. Randomized Controled Trials RCT) znajdowały się na szczycie hierarchii dowodów. Nowy ruch medycyny opartej na faktach + (Evidence Based Medicine Plus (EBM+) próbuje poddać rewizji tą hierarchie, kładąc nacisk na to by większą rolę przypisywać mechanistycznym dowodom, które miałyby mieć równie ważną rolę co badania kliniczne. W toku dyskusji zwolennicy EBM+ starają się wyjaśnić dlaczego pozytywne mechanistyczne dowody powinny odgrywać ważną rolę. W tej dyskusji jednak małą rolę poświeca się negatywnym dowodom mechanistycznym. Podczas tego wystąpienia na bazie analizy badań nad zmianą przeznaczenia lekarstw na Sars-Cov-2 pokażę dlaczego większa uwaga powinna zostać poświęcona tym negatywnym; szczególnie w sytuacjach kryzysowych.

Tło:

Mimo holistycznego pojmowania zdrowia człowieka, choroby których doświadcza są podzielone w zależności od patologii będących jej przyczyną. Próba podziału i klasyfikacji chorób została podjęta przez Światową Organizację Zdrowia w 1946 roku, obecnie w użyciu jest jej wersja 11 (ICD11). Zaproponowany podział wydzielił jednostki chorobowe, których kod jest rozpoznawalny jako konkretna choroba na całym świecie, również w trakcie kwalifikacji do badań klinicznych. Badania kliniczne dotyczą konkretnych zaburzeń, które są zdefiniowane przez kryteria rozpoznania. Mogą one dotyczyć samej choroby lub też objawów. Choroba jako proces posiada określone stadia. Objawy, które wywołuje mogą występować w różnym natężeniu. W praktyce klinicznej istnieje jednak wiele, w tym bardzo powszechnych chorób, których diagnostyka mimo odpowiednich kryteriów jest zawsze uznaniowa.

Cel:

Celem autora jest przedstawienie problemów z jakimi styka się lekarz próbując ustalić diagnozę, co przekłada się na trudności z planowaniem badań klinicznych. Trudność w zdefiniowaniu choroby stanowi utrudnienie prowadzenia badań nad chorobami o niepewnej etiologii lub też rozmytej diagnostyce. Brak dowodów na skuteczność postępowania przekłada się na brak, lub też negatywne rekomendacje co do określonych terapii.

Zarys problemu: Przedstawione zostaną trzy grupy chorób. W pierwszej rozpoznania oraz diagnostyka oparta jest o pewne badania molekularne. Rozpoznanie występuje po potwierdzeniu odpowiednich mutacji (np. nowotwory układu krwiotwórczego), badania mikroskopowego potwierdzające pochodzenie choroby (raki, mięsaki) lub badań genetycznych (infekcje HCV, HIV, HBV). Kwalifikacja pacjentów do badania klinicznego opiera się na obiektywnych kryteriach, nie ma ryzyka włączenia osób nie chorujących.

Drugą grupę stanowią choroby, których diagnostyka poza obiektywnymi kryteriami wymaga potwierdzenia niemierzalnych dolegliwości. Przykładem jest późna borelioza, choroby reumatologiczne czy szereg objawów w tym ból, duszność, neuropatia – związanych z chorobami nowotworowymi.

Do trzeciej grupy należą choroby, które nie posiadają obiektywnych wykładników laboratoryjnych, radiologicznych. „Ciężko choruję, jednak wszystkie badania wychodzą dobrze”.

Tutaj istnieją największe trudności w kwalifikacji do badań klinicznych. W związku z rodzajem dolegliwości wyszególnione konkretne jednostki chorobowe, takie jak fibromialigia, zespół jelita drażliwego, zespół przewlekłego zmęczenia. Dodatkowo łagodne zaburzenia nastroju przebiegające często jako stany towarzyszące pewnym chorobom somatycznym (autoimmnologiczne zapalenie tarczycy – Hashimoto).

Wnioski: Choroby o niemierzalnych, nieobiektywnych kryteriach rozpoznania, mimo ich powszechności nie są badane. Wynika to również z trudności z dobraniem grupy pacjentów. Przyczyną jest brak dowodów na skuteczność postępowania medycznego. Wyzwaniem jest wówczas decyzja o zastosowaniu metod badawczych o mniejszej skuteczności, które dotyczą niestandardowych terapii.

Przedmiotem refleksji filozofów nauki nad praktyką medyczną są najczęściej procedury badawcze, których celem jest ocena skuteczności i bezpieczeństwa terapii. Znacznie rzadziej natomiast prowadzone są analizy procesu diagnostycznego. Podejmując to zagadnienie filozofowie przywołują zwykle zasadę parsymonii, która jest przez nich traktowana jako nadrzędna reguła decyzyjna procesu diagnostycznego. Nakazuje ona bezwzględnie preferować w procesie diagnozy prostsze hipotezy diagnostyczne. Przeciwne stanowisko wobec tej zasady zostało sformułowane przez E. Sobera. Uważa on, że nie ma ona charakteru uniwersalnej zasady uzasadnianej a priori, lecz ma charakter lokalny i jest zrelatywizowana do określonego kontekstu epistemicznego. W referacie, stanowisko Sobera zostanie wzmocnione. Przedstawiona zostanie argumentacja na rzecz tezy, iż spór o zasadę parsymonii nie jest doniosły w obecnej postaci. Zyskuje natomiast na znaczeniu wówczas, gdy stanowi punkt wyjścia dla analizy racjonalnego generowania nowych hipotez diagnostycznych. Wyszczególnione zostaną trzy płaszczyzny, na których rozważane mogą być determinanty wyboru pomiędzy prostszymi i bardziej złożonymi hipotezami diagnostycznymi: probabilistyczna, metodologiczna i aksjologiczna. Przedmiotem szczegółowych analiz uczyniona zostanie druga z nich. Pokazane zostanie, że analiza reguł decyzyjnych diagnozy prowadzona w płaszczyźnie metodologicznej skupiona jest na metodach zarządzania danymi, które określone są trzema regułami: unikania błędów, zwiększania korzyści poznawczych oraz identyfikacji częstości chorób. Reguły te określają konteksty poznawcze, w których racjonalne jest zwiększanie złożoności diagnozy pomimo wytycznych zasady parsymonii ufundowanej na gruncie ustaleń rachunku prawdopodobieństwa. W dalszej kolejności pokazane zostanie, że doniosłość poznawcza realizowanych celów diagnozy nie przesądza o jej doniosłości klinicznej, co w niektórych sytuacjach problemowych praktyki medycznej może prowadzić do uchylenia reguł zarządzania danymi dla potrzeb realizacji nadrzędnego celu diagnozy, jakim jest dobro pacjenta.