Skip to main content

Web Content Display Web Content Display

Web Content Display Web Content Display

Web Content Display Web Content Display

Kilka uwag o triażu w stanie epidemii i konieczności przeformułowania tradycyjnie ujmowanej umowy społecznej

prof. dr hab. Kazimierz Szewczyk

Emerytowany profesor Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

 

Mój głos w debacie na temat Intensywnej terapii w warunkach kryzysu prowadzonej pod auspicjami Interdyscyplinarnego Centrum Etyki Uniwersytetu Jagiellońskiego[1] przeznaczę na zasygnalizowanie dwu tematów kluczowych dla medycyny katastrof, mianowicie etyki triażu i uzasadnieniu szczególnej ochrony pracowników opieki zdrowotnej jako jednej z etycznych norm tej instytucji.

 

I. Triaż w sytuacji klęski naturalnej

Pandemie – w tym także obecna – są katastrofami naturalnymi, w których obowiązują specjalne pryncypia etyczne inne niż w normalnych warunkach. Wśród tych specjalnych zasad na pierwsze miejsce wysuwają się reguły triażu. Termin pochodzi z języka francuskiego trier i oznacza „sortować” dobra według ich jakości i ceny (pierwotnie, w XV wieku, ziarna kawy). Cena kojarzona była z szeregowaniem (priorytetyzowaniem) sortowanych towarów[2].

Do szeregowania i wyboru pacjentów zaczęto używać tej instytucji w czasie drugiej wojny światowej. W dostępie do bardzo wówczas skutecznej jednakże deficytowej penicyliny pierwszeństwo mieli ranni w domu uciech, kosztem tych, którzy odnieśli obrażenia na polu bitwy. Żołnierze bowiem są (byli?) zawsze w czasach wojny zasobem deficytowym, a „rany” zadane w domu uciech łatwo się leczyły i chorzy szybciej od poszkodowanych w bitwie wracali do walki – szybciej uzyskiwali użyteczność w osiąganiu wspólnego dobra (celu), jakim było wygranie wojny. Przykład ten pokazuje, że triaż w stanach katastrof jest także alokacją pacjentów (i innych deficytowych zasobów) podległą dobru wspólnemu rozumianemu utylitarystycznie, jako dążenie do największego dobra dla maksymalnej liczby osób. Innymi słowy, w czasach pandemii do maksymalizacji sumarycznie (agregacyjnie) rozumianego dobra wspólnego dążyć powinniśmy, nawet jeśli jest to postępowanie niesprawiedliwe, wymagające poświęcenia pacjentów mających większe potrzeby zdrowotne od chorych wybranych do leczenia.

Uwzględnianie w triażu dobra wspólnego pociąga za sobą radykalną zmianę etycznej perspektywy działań podejmowanych przez lekarzy (i szerzej – przez personel medyczny, a także organizatorów systemu opieki zdrowotnej i polityki zdrowotnej państwa). Jest nią przeniesienie centrum ich procesu decyzyjnego z szacowania skutków, jakie ów proces ma dla indywidualnych pacjentów, na poziom populacyjnych efektów zdrowotnych osiąganych dzięki podjętym działaniom. Populacja staje się tu „pacjentem zbiorowym”. W obecnej pandemii mającej – jak wskazuje jej nazwa – charakter globalny staje się nim nawet całość populacji ludzkiej. Zasada sprawiedliwości ustępuje pierwszeństwa utylitarystycznej zasadzie użyteczności w powiększaniu dobra wspólnego. Tak radykalna zamiana perspektywy moralnej procesu decyzyjnego w pandemii jest trudna do zaakceptowania przez lekarzy, szczególnie intensywistów, pielęgniarki w izbach przyjęć i w OIT oraz ratowników medycznych. Dla uproszczenia dalsze rozważania ograniczę wyłącznie do lekarzy.

Zasadniczym powodem wspomnianej trudności jest ich przywiązanie do etyki hipokratejskiej nakazującej medykom dbać o dobrostan zdrowotny indywidualnych chorych i chronić ich przed szkodą. Tymczasem, jak zauważa Robert Veatch, tradycja hipokratesowa w warunkach pandemii (i katastrof naturalnych bądź wywołanych przez człowieka) jest „kompletnie bezużyteczna” (utterly useless – s. 236), a sam triaż epidemiczny stanowi wręcz naruszenie Przysięgi Hipokratesa (s. 237)[3]. Kolejną przyczynę trudności wskazuje Michael Christian (s. 575) w artykule omawiającym zasady triażu, do którego będę się jeszcze odwoływał[4]. Jest nią zrozumiały skądinąd brak doświadczenia w przeprowadzaniu triażu w warunkach epidemii, połączony ze skłonnością do mylenia go z triażem rutynowo w normalnych warunkach stosowanym w SORach oraz w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii. Podejrzewam, że taką właśnie pomyłkę popełnili w swoim tekście Anna Duława i Jan Duława[5].

M. Christian następująco pogrupował różne typy triażu (s. 678 i n.):

1. Priorytetyzacja pacjentów prowadzona w SORach, np. stosująca kolory na rozróżnienie poszczególnych grup chorych. Pierwszeństwo ma w tym typie doboru chorych zasada sprawiedliwości w ujęciu nakazującym troszczyć się o tych, którzy są w największej potrzebie. M. Christian ujmuje tu termin triaż w cudzysłów twierdząc, że różni się on „znacząco” (distincly), od triażu prowadzonego w warunkach katastrofy (s. 575).

2. Tak zwany „triaż rutynowy”. W pewnym uproszczeniu rzecz ujmując, różni się on od triażu w warunkach katastrofy (epidemicznego) o wiele mniejszą skalą zapotrzebowania na świadczenia przy jednoczesnym ich deficycie (s. 577). W przypadku niewystarczających środków w OIT lekarze muszą ważyć korzyść, jaką może odnieść dany pacjent dzięki ich wykorzystaniu, a jaką jego „konkurent” do deficytowego zasobu. O tym właśnie racjonowaniu Włodzimierz Galewicz pisze jako o „zjawisku codziennym” w pracy OIT[6]. W triażu rutynowym nie zachodzi konieczność uwzględniania dobra wspólnego na poziomie wyższym niż skala zasobów danego OIT. Natomiast podejmując triaż w warunkach katastrofy, przenosimy się na poziom skutków populacyjnych, na poziom wcześniej wspomnianego pacjenta zbiorowego ze wszystkimi omawianymi konsekwencjami tego przejścia.

3. Triaż w warunkach katastrofy (epidemiczny):

a. dokonywany bezpośrednio na miejscu zdarzenia (primery triage) – przede wszystkim trzęsienia ziemi, powodzie, ataki bombowe; ze względu na niewielkie znaczenie tego typu dla obecnych rozważań pominę go milczeniem.

b. Prowadzony na wejściu do SORów i w ich obrębie (secondary triage); zasady priorytetyzacji także wewnątrz instytucji, reguły podejmowania resuscytacji, rekomendacje odsyłania do odpowiednich oddziałów szpitalnych.

c. Prowadzony na wyjściu z SORów lub na wejściu do OIT i w jego obrębie (tertiary triaż). Ten typ triażu budzi wiele kontrowersji, jest bardziej etycznie skomplikowany w porównaniu z poprzednimi. Być może jest to główny powód, że większość regulacji i wytycznych dotyczy właśnie priorytetyzacji usytuowanej między SORem a OIT. Ja również ograniczę się do nich.

Dla pełni obrazu dodam, że zarówno triaż rutynowy, jak i triaż w sytuacji epidemii, nie ma nic wspólnego z instytucją daremności medycznej. W pewnym uproszczeniu rzecz ujmując, daremność mieści się w tradycji hipokratesowej, streszczonej w porzekadle „po pierwsze nie szkodzić”. Rezygnuje się w tej instytucji z terapii, ważąc korzyści terapeutyczne, jakie może przynieść rozważana procedura podtrzymująca życie z ciężarami nakładanymi na tego konkretnego, indywidualnego pacjenta. Jak słusznie zauważa W. Galewicz daremność nie jest racjonowaniem, nie zestawia korzyści pacjentów konkurujących o deficytowy zasób, ani nie kieruje się w procesie decyzyjnym jakkolwiek definiowanym dobrem wspólnym. Na marginesie dodam, że krytycznie oceniany przez Piotra Nowaka[7] pogląd o dopuszczalności odłączenia od respiratora wyłącznie ciał w śmierci mózgowej (bądź tych pacjentów, którzy nie potrzebują już wentylatora) unieważnia całą światową debatę o daremności.

Autorzy wytycznych triażu epidemicznego starają się uwzględniać w nich także inne zasady niż reguły utylitarne, przede wszystkim normę sprawiedliwości. Stąd też, stwierdza R. Veatch, triaż ten regulują dwa „podstawowe pryncypia” – zasada użyteczności i zasada sprawiedliwości (s. 238)[8]. Kłopot w tym, że użyteczność i (szczególnie) sprawiedliwość można różnie definiować. Tę drugą można rozumieć między innymi, jako równość (egalitaryzm, brak dyskryminacji wiekowej) w dostępie do świadczeń bądź jako wspominane już pierwszeństwo w uzyskiwaniu tych świadczeń przez pacjentów o większych potrzebach zdrowotnych. Jednym z zabiegów osłabiających utylitaryzm jest system punktów stosowanych przez niektóre kraje i stany w USA[9].  Za udaną moim zdaniem próbę „zmiękczania” utylitaryzmu wytycznych i zarazem przykład zastosowania różnych ujęć wspomnianych dwu zasad można uznać propozycję Ezekiela Emanuela i współpracowników[10].

Jej trzonem są czerty fundamentalne wartości czy też zasady etyczne: jedna utylitarna – maksymalizująca korzyści uzyskiwane z niewystarczających zasobów, dwie wywodzące się ze sprawiedliwości: egalitarny nakaz równego traktowania ludzi oraz pierwszeństwo grup w najgorszym położeniu i zasada instrumentalna – uprzywilejowanie tych, którzy uczestniczą aktywnie w zwalczaniu pandemii. Autorzy sugerują by wartości te rozumieć (operacjonalizować) następująco (podaję wybrane przykłady):

a. maksymalizacja korzyści – uratowanie możliwie najwięcej pacjentów lub/i uzyskanie możliwie najwięcej prognozowanych lat życia,

b. zasada równego traktowania – selekcja losowa między pacjentami o podobnym rokowaniu; nie rekomendują zasady „kto pierwszy ten lepszy” ze względu na niebezpieczeństwo gromadzenia się chorych przed szpitalami oraz ewentualnych rozruchów w kolejkach,

c. pierwszeństwo grup w najgorszym położeniu – bardziej chorzy mają pierwszeństwo, jeśli wiąże się to z maksymalizacją korzyści; młodsi mają pierwszeństwo, jeśli wiąże się to z maksymalizacją korzyści takiej, jak zapobieganie rozprzestrzenianiu się wirusa; zasada sprawiedliwości jest tu jawnie podporządkowana normie utylitarnej,

d. uprzywilejowanie wartości instrumentalnej – danie pierwszeństwa pracownikom systemu opieki zdrowotnej w dostępie do świadczeń zdrowotnych.

Z operacjonalizacji tych wynika, że najważniejsza „w kontekście” pandemii jest maksymalizacja korzyści, choć nieco zmiękczona zasadą równości szans i sprawiedliwego dania pierwszeństwa grupom pacjentów w najgorszym położeniu (s. 3). Warto wspomnieć o jeszcze jednym priorytecie wynikającym z egalitarnego rozumienia zasady sprawiedliwości. Jest nią rekomendacja zakazująca zróżnicowania alokacji zasobów między pacjentami z Covid-19 a cierpiącymi na inne schorzenia (s. 6).  

Na koniec tego punktu wspomnę o włoskich rekomendacjach etycznych, jako przykładzie realnie wdrożonych w życie wytycznych tertiary triage w warunkach obecnej epidemii[11]. Autorzy dokumentu zastrzegają jednoznacznie, że w ich scenariuszu może okazać się konieczne, aby kryteria przyjmowania do OIT i wypisywania z niego nie opierały się jedynie na zasadach zgodności z praktyką kliniczną i proporcjonalnością opieki zdrowotnej, lecz wynikały także z kryteriów sprawiedliwości dystrybucyjnej (rozdzielczej) i właściwej alokacji zasobów opieki zdrowotnej, które mogą być bardziej ograniczone niż zazwyczaj (s. 1). Jest to ważne zastrzeżenie pokazujące niewystarczalność w decyzjach triażu epidemicznego kryteriów sensu stricto medycznych i lekarz powinien liczyć się z tym faktem. Uwzględniając kryteria pozamedyczne nie czyni zatem niczego etycznie zdrożnego.

Naczelną zasadą epidemicznego triażu włoskiego jest utylitarne pryncypium maksymalizowania korzyści największej liczby ludzi. W jego świetle należy oceniać kliniczny przebieg choroby u starszych pacjentów z chorobami współtowarzyszącymi, bardziej konsumującymi skąpe zasoby w porównaniu z osobami młodymi o potencjalnie łagodniejszym przebiegu choroby i mającymi większe szanse na wyleczenie i długość życia. Wytyczne włoskie dopuszczają zatem racjonowanie wiekowe pacjentów.

Istotną rekomendacją jest wskazanie na bezwzględną konieczność właściwej opieki paliatywnej po wycofaniu lub niepodjęciu procedur podtrzymujących życie, a także wzmianka o wadze oświadczeń pro futuro. Podobnie jak w propozycji E. Emanuela i współpracowników kryteria przyjęcia do OIT i jego opuszczenia powinny być jednakowe dla wszystkich chorych. Jak ważna jest to rekomendacja pokazują dane z Polski (szczególnie rosnąca zwłoka w diagnozowaniu i leczeniu nowotworów). Natomiast włoski dokument nie wspomina o preferencjach dla pracowników opieki zdrowotnej. Sądzę, że jest to poważne niedopatrzenie. Jako wartość instrumentalna służą one zarówno wartościom utylitarnym – więcej zdrowych i bardziej wypoczętych lekarzy, pielęgniarek i ratowników zwiększa sumaryczne szanse na przeżycie danej populacji chorych. Służy również sprawiedliwości – ułatwia równy dostęp do limitowanej opieki i efektywność troski nad chorymi. Reasumując: w redakcji włoskiego dokumentu widać wyraźnie braki, wynikające zapewne ze zrozumiałego pośpiechu w jego opracowywaniu. Stąd postulat, aby takie wytyczne  redagować z odpowiednim wyprzedzeniem, niejako w oczekiwaniu na pandemię.

 

II. Przeformułowanie klasycznej umowy społecznej jako kontraktu zawartego między lekarzem (całością profesji) a społeczeństwem (państwem)

Zasadność względnego uprzywilejowania lekarzy (i pozostałego personelu sytemu opieki medycznej) usprawiedliwianego ich wartością instrumentalną próbuję w tym punkcie wzmocnić argumentem, który nazwałem „racją z przeformułowanej umowy społecznej”. Konieczność zmiany dotychczasowej interpretacji takiej umowy zasygnalizowana jest w artykule wstępnym do majowego numeru „Lancet” z 2020 roku[12]. Stwierdza się w nim, że „obecna relacja daj-i-bierz” wiążąca jednostkę i państwo w sytuacji globalnego kryzysu zdrowotnego została „nadwyrężona”, a jej niedostatki wydobyte na jaw, co zmusza do jej przeformułowania. Na zasadzie wzajemności interpretowanej jako umowa społeczna opiera się tradycyjny profesjonalizm lekarski i związana z nim profesjonalna etyka lekarska. Pierwszy Kodeks etyki lekarskiej zredagowany przez Amerykańskie Towarzystwo Lekarskie w 1847 roku stanowił etyczną umowę społeczną między lekarzami, pacjentami, profesją i społeczeństwem. Był to kontrakt jednostronnie podejmowany przez profesję i profesjonalistów. Zgodnie z zasadą wzajemności nakładał on obowiązki na lekarzy wobec pacjentów, jak i obarczał pacjentów zobowiązaniami wobec lekarzy. W Kodeksie spisane są także powinności profesji wobec społeczeństwa (public). Towarzyszą im obowiązki społeczeństwa wobec stanu lekarskiego. Autorytet profesjonalny medyków oparł się na autorytecie profesji, uprawniając ich jednocześnie do pomocy ze strony profesjonalnych organizacji, a także do żądania szacunku od społeczeństwa i do podporządkowania się profesjonalnym zaleceniom lekarzy (s. 39)[13]. W obiegowej interpretacji  omawianego ujęcia zasady wzajemności pojawiają się takie jej uzasadnienia jak:

- Studia medyczne są bardzo drogie. Społeczeństwo łożyło na wykształcenie lekarza, więc teraz ma prawo wymagać od niego w trudnym czasie epidemii większego poświęcenia niż od reszty członków społeczeństwa.

- Profesja medyka cieszy się dużym uznaniem społecznym. Sprawiedliwa dystrybucja uznania i prestiżu wymaga odwzajemnienia i większego zaangażowania lekarzy w walce z epidemią.

Są dwa zasadnicze powody zakwestionowania wagi tego ujęcia w uzasadnianiu zwiększonych obowiązków terapeutycznych w stanach epidemii, nawet łącznie z narażaniem własnego życia w czasie poważnych kryzysów. Pierwszy i mniej ważny, prestiż społeczny i gratyfikacje finansowe nie są równo rozdzielane między specjalizacje lekarskie i drugi – o wiele ważniejszy – potoczne rozumienie umowy społecznej w dużej części zdejmuje ze społeczeństwa i państwa brzemię odpowiedzialności za zdrowie publiczne w czasach epidemii, przerzucając je na barki profesji medycznych, a przede wszystkim jej indywidualnych przedstawicieli. Tendencja obywateli do indywidualizacji „pandemicznej” odpowiedzialności medyków sprzyja moralnie ambiwalentnej postawie wobec nich, silnie widocznej w naszym kraju.  Z jednej strony jako profesjonalistom zaangażowanym w opiekę nad chorymi bijemy im brawo, z drugiej – jako indywidualnym lekarzom, pielęgniarkom, ratownikom – przecinamy opony w samochodach bądź niewybrednie hejtujemy w internecie. Również wśród lekarzy taka jednostronna umowa apelująca do ich indywidualnej odpowiedzialności wydaje się daleko niewystarczająca. Świadczą o tym wpisy pod publikacją Tadeusza Zielonki zatytułowaną Czy lekarz musi leczyć zakażonych?[14]. Tak oto jednostronność kontraktu z czasów narodzin profesjonalizmu lekarskiego ujawniła swoje niedostatki w dobie pandemii.

Możliwe uzasadnienie przeformułowania tak pojmowanej jednostronnej umowy podają Sylwia Cruess i Richard Cruess[15]. Ich argumentacje streścić można następująco: Rola uzdrowiciela istniała od zawsze. Jednakże po ukształtowaniu się profesjonalizmu lekarskiego społeczeństwo „wybrało” właśnie go jako sposób organizowania i świadczenia opieki zdrowotnej. Ten wybór zadecydował, że „profesjonalizm zaczął służyć jako podstawa społecznej umowy” (s. 164). Podkreślę, że to społeczeństwo w tej interpretacji umowy jest stroną aktywnie wybierającą profesję – zawierającą z nią kontrakt. Wybór, a zatem i ciężar odpowiedzialności za tę decyzję i za zewnętrzne warunki uprawiania profesji w dużej części przenoszony jest na społeczeństwo i państwo. Uciekając się do metafory przywołanej przez Andrzeja Küblera[16], można powiedzieć, że to na państwie i społeczeństwie, które wybrało profesję i zawiązało z nią umowę spoczywa obowiązek zaopatrzenia systemu opieki zdrowotnej w odpowiednią do potrzeb liczbę samochodów, kształcenie odpowiedniej do zapotrzebowania liczby kierowców i personelu technicznej obsługi tych pojazdów, jak również powinność zapewnienia im odpowiedniej gratyfikacji finansowej i prestiżowej, a także właściwej ich ochrony, łącznie z omawianymi „epidemicznymi” preferencjami. Tak przeformułowana umowa nie jest kontraktem wyłącznie jednostronnym. Lekarz – stając się profesjonalistą, niejako wchodząc w profesjonalizm traktowany jako podstawa umowy społecznej – zawiązuje tym samym umowę ze społeczeństwem i państwem, przyjmując obowiązki związane ze społeczną rolą profesjonalisty. Jest to umowa milcząca (domniemana). Można przypuszczać, że odpowiednie warunki  wypełniania roli profesjonalisty gwarantowane przez państwo skłoniłyby go do właściwszego (bardziej heroicznego?) wywiązywania się z profesjonalnych obowiązków w czasach pandemii. Niewykluczone, że pożądanym uzupełnieniem tak przeformułowanej umowy społecznej byłaby postulowania przez Heidi Malm i współpracowników instytucja zgody bezpośredniej na pracę w warunkach epidemii udzielanej przez profesjonalistów podczas sporządzania kontraktu o pracę (s. 16)[17].

 

[1] Interdyscyplinarne Centrum Etyki Uniwersytetu Jagiellońskiego (2020), Intensywna terapia w warunkach kryzysu, URL –

https://incet.uj.edu.pl/intensywna-terapia-w-warunkach-kryzysu

[2] Szerzej o pochodzeniu terminu „triage”: H. Nakao, I. Ukai, J.Kotani (2017), A Review of the History of the Origin of Triage From a Disaster Medicine Perspective, “Acute Medicine & Surgery”, 4: 379–384; Doi: 10.1002/ams2.293.

[3] R.M. Veatch (2005), Disaster Preparedness and Triage: Justice and the Common Good, “Mount Sinai Journal of Medicine”, 72 (4): 237–241.

[4] M. D. Christian (2019), Triage, “Critical Care Clinics”, 35 (4):575–589; https://doi.org/10.1016/j.ccc.2019.06.009

[5] A. Duława, J. Duława, Głos w sprawie „zasobów ratujących życie”, - URL – https://incet.uj.edu.pl/glos_10

[6] W. Galewicz, O potrzebie sformułowania wytycznych na wypadek dramatycznego niedostatku zasobów ratujących życie w polskich oddziałach intensywnej terapii: Wprowadzenie do dyskusji, URL – https://incet.uj.edu.pl/o-potrzebie-sformulowania-wytycznych...#_ednref9

[7] P.G. Nowak, Terapia daremna i racjonowanie opieki w dobie kryzysu. Dlaczego niektórych pacjentów należy odłączać od respiratora?, URL – https://incet.uj.edu.pl/glos_9

[8] R. Veatch, (2005), Disaster Preparedness and Triage, op. cit.

[9] Zob. np.: E.L. Daugherty Biddison, R. Faden, H.S. Gwon i inni (2019), Too Many Patients.... A Framework to Guide Statewide Allocation of Scarce Mechanical Ventilation During Disasters, “Chest”, 155 (4): 848-854.

[10] E.J. Emanuel, G. Persad, R. Upshur i inni (2020), Fair Allocation of scarce Medical Resources in the Time of Covid-19, “New England Journal of Medicine”, DOI: 10.1056/NEJMc2009666

[11] M. Vergano, G. Bertolini, A. Giannini i inni (2020), Clinical Ethics Recommendations for the Allocation of Intensive Care Treatments in Exceptional, Resource-Limited Circumstances: the Italian Perspective During the OVID-19 Epidemic, “Critical Care”, 24 (165): 1-3; https://doi.org/10.1186/s13054-020-02891-w

[12] Edytorial (2020), COVID-19: Remaking the Social Contract, “Lancet”; DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30983-1

[13] Zob.: K. Szewczyk (2019), Formy profesjonalizmu lekarskiego i ich przydatność w edukacji moralnej studentów medycyny i młodych lekarzy, „Diametros” 16 (62): 33–64; doi: 10.33392/diam.1231.

[15] S.R. Cruess, R.L. Cruess (2004), Professionalism and Medicine's Social Contract with Society, “Virtual Mentor” 6 (4): 185– 88.

[16] A. Kübler, Stanowisko w sprawie racjonowania intensywnej terapii w sytuacji niedoboru zasobów ratujących życie, URL – https://incet.uj.edu.pl/glos_1

[17] H. Malm, T. May, L.P. Francis i inni (2008), Ethics, Pandemics, and the Duty to Treat, “American Journal of Bioethics”, 8 (8): 4–19.

Web Content Display Web Content Display

Wróć do: