dr hab. n. med. Jakub Pawlikowski, prof. UKSW

Katedra Medycyny Społecznej oraz Zakład Etyki i Prawa Medycznego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Wydział Medyczny Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie

Przedmiotem zaproponowanej debaty jest potrzeba stworzenia wytycznych dla podejmowania decyzji dotyczących racjonowania w warunkach epidemii oraz etyczny wymiar tych decyzji. Szerzej na ten temat wypowiedziałem się kilka tygodni temu w artykule opublikowanym na łamach Medycyny Praktycznej przytaczając szereg wytycznych (a niektóre krytycznie analizując)[1]. W tym miejscu chciałbym odnieść się jedynie do wybranych wątków dotyczących decyzji mających na celu racjonowanie (ograniczanie dostępu do dóbr deficytowych), priorytetyzację (ustalania pierwszeństwa dostępu do zasobów przez określone grupy osób) i alokacji (rozmieszczenie zasobów materialnych) związanych z sytuacją epidemii.

W ostatnich tygodniach w wielu krajach formułowano wytyczne kliniczne i kryteria dotyczące stosowania zaawansowanych technologii medycznych[2],[3],[4]. Pojawiły się one również w Polsce[5]. Z jednej strony wytyczne pomagają w podejmowaniu decyzji klinicznych, z drugiej zaś niektóre zaproponowane w nich kryteria (np. wieku czy względów społecznych) budzą poważne wątpliwości z perspektywy etyki medycznej. Niezależnie od odnoszenia się do wytycznych opracowanych w innych krajach, warto również odnosić się do międzynarodowych rekomendacji dotyczących aspektów etycznych epidemii sformułowanych kilka lat temu przez WHO po epidemii SARS[6].

W wytycznych klinicznych poza wskazówkami praktycznymi uwzględniono również ważne kwestie etyczne: nieszkodzenia w postaci rezygnacji terapii daremnej (nazywanej niekiedy również uporczywą, co przewiduje również polski Kodeks Etyki Lekarskiej w art. 32 zobowiązując jednocześnie do zapewnienia humanitarnej opieki terminalnej w art. 30), poszanowania autonomii (współdecydowanie pacjenta i jego bliskich o odstąpieniu od kontynuowania terapii, podejmowania decyzji „nie intubować” oraz obowiązku ich uzasadniania, dokumentowania i informowania o nich pacjenta i jego bliskich), kolegialność podejmowanych decyzji i otwartość na ich weryfikację, stopniowalność zaawansowanych technologii medycznych (środki zwyczajne i nadzwyczajne), a także uwzględnienie dobra innych pacjentów oczekujących na pomoc (nie tylko z objawami COVID-19, ale również z innymi chorobami wymagającymi nagłej interwencji, hospitalizacji i intensywnej terapii).

Nie należy zawężać dyskusji dotyczącej racjonowania wyłącznie do kwestii intensywnej terapii i korzystania z respiratorów. To jest poziom mikroracjonowania, tzn. decyzji lekarza co do zastosowania konkretnych technologii medycznych (ten poziom może również dotyczyć zlecania badań diagnostycznych w kierunku SARS-CoV-2, hospitalizacji i farmakoterapii). Oprócz tego kwestia racjonalnej alokacji w czasie epidemii pojawia się na poziomie mezo (np. decyzja kierownictwa szpitala o rozmieszczeniu środków ochrony indywidualnej czy sprzętu specjalistycznego między szpitalnym oddziałem ratunkowym [SOR], oddziałem zakaźnym, OIT itp.) oraz makro (np. decyzja rządu krajowego o utworzeniu sieci szpitali, kierowaniu dofinansowania i specjalistycznego sprzętu do wybranych ośrodków oraz określeniu populacji, w której będą wykonane testy na obecność wirusa). Jednak niewątpliwie najtrudniejsze i wyjątkowo dramatyczne są decyzje dotyczące odmowy wdrożenia wentylacji mechanicznej lub rezygnacji z jej stosowania, ponieważ zazwyczaj oznaczają one życie lub śmierć chorego. Jednocześnie decyzja o podjęciu leczenia angażuje środki techniczne zazwyczaj na kilka tygodni, co wyklucza ich użycie dla dobra innych chorych, a dynamika rozwoju sytuacji oraz szeroki zakres populacji z zagrożeniem życia wymagają szybkich decyzji. Dodać trzeba, że od strony psychologicznej łatwiej podjąć decyzję o niepodjęciu leczenia niż o jego zaprzestaniu, co podkreśla znaczenie wstępnej oceny oraz konieczność przygotowania algorytmów postępowania z odpowiednim wyprzedzeniem.

W etyce medycznej decyzje dotyczące ustalania priorytetów, sprawiedliwego racjonowania i alokacji ograniczonych zasobów powinny się opierać na kryteriach medycznych, czyli wynikających z życiowej lub zdrowotnej potrzeby zastosowania danej technologii oraz jej prognozowanych pozytywnych skutków (korzyści) dla życia i zdrowia pacjenta. W Deklaracji Światowego Towarzystwa Lekarskiego w sprawie praw pacjenta, przyjętej w Lizbonie w roku 1981, czytamy: „W sytuacji, gdy trzeba dokonywać wyboru, który z potencjalnych pacjentów powinien uzyskać określone świadczenie o ograniczonej dostępności, wszyscy pacjenci zasługują na uczciwą procedurę selekcji. Wybór taki musi się opierać na kryteriach medycznych i należy go dokonać bez dyskryminacji (p. 1e)”[7]. Pomocy należy zatem udzielać w pierwszej kolejności tym, którym jest ona niezbędna do przeżycia, a w ramach tej grupy wybierać osoby mające większe szanse przeżycia. W sytuacjach epidemii lub katastrof masowych zakres pomocy należy jednocześnie ograniczyć do koniecznego minimum, aby mogło z niej skorzystać jak najwięcej osób[8].

Dodać należy, że problem ustalania priorytetów, racjonowania i alokacji w etyce medycznej nie jest nowy i pojawiał już kilka dekad wcześniej w związku z decyzjami podejmowanymi w sytuacji ograniczonej dostępności aparatów do hemodializy czy narządów do przeszczepienia. Po wielu dyskusjach nad wagą różnych kryteriów pozamedycznych – takich jak wiek, przesłanki społeczne (np. status rodzinny, pozycja społeczna, rola przywódcza, zasługi) lub ekonomiczne (np. wielkość składki na ubezpieczenie społeczne) – dochodzono ostatecznie do wniosku, że należy bazować przede wszystkim na kryteriach medycznych. Podejmując kwestie ustalania priorytetów, alokacji i racjonowania, decydenci nie tylko muszą wyważać zasady troski o dobro pacjenta oraz zasady sprawiedliwości, ale powinni mieć również świadomość, do jakiej koncepcji sprawiedliwości się odnoszą[9]. Dążąc słusznie do sprawiedliwości, nie należy jednak nigdy podporządkowywać godności konkretnego człowieka względom społecznej użyteczności ani pragmatyzmu.

Priorytetyzacja powinna się różnić w zależności od interwencji i może się zmieniać w miarę pojawiania się nowych danych naukowych. Na przykład: pierwszeństwo dostępu do technologii profilaktycznych (jak oczekiwana szczepionka na COVID-19) powinny mieć osoby z grup największego ryzyka, a więc członkowie „frontowego” personelu medycznego, a następnie osoby starsze przed młodszymi, ponieważ te ostatnie są w mniejszym stopniu narażone na zakażenie i poważne konsekwencje choroby. Osoby młode lub dzieci mogłyby natomiast stanowić grupę priorytetową, jeśli modele epidemiologiczne wskażą, że byłby to najlepszy sposób na zmniejszenie rozprzestrzeniania się wirusa w populacji. Łóżka na OIT i respiratory są z kolei technologiami leczniczymi stosowanymi w stanie zagrożenia życia, dlatego jako pierwsze powinny z nich korzystać osoby, które mają największą szansę na wyleczenie, co wtórnie spowoduje, że zazwyczaj (choć nie zawsze!) beneficjentami będą tu osoby młodsze i z mniejszą liczbą chorób towarzyszących. Farmakoterapia przeciwwirusowa będzie natomiast najbardziej efektywna u pacjentów, którzy są poważnie, ale nie krytycznie chorzy, a zarazem nie spełniają kryteriów kwalifikujących do wentylacji mechanicznej. Eksperymentalne stosowanie farmakoterapii przed- lub poekspozycyjnej będzie zaś kierowane przede wszystkim do osób zakażonych, ale bezobjawowych lub z łagodnymi objawami.

Decyzje alokacyjne w dużej mierze należą do osób odpowiedzialnych za zarządzanie systemem opieki zdrowotnej (od organów władzy centralnej po kierowników oddziałów szpitalnych), ale ich skutki mają wpływ na wybory dokonywane przez poszczególnych pracowników medycznych i na losy konkretnych pacjentów. Choć można mieć nadzieję, że liczba respiratorów w Polskich szpitalach jest wystarczająca dla wszystkich potrzebujących w prognozowanym scenariuszu rozwoju sytuacji epidemicznej, to trzeba jednak pamiętać, że deficyt dostępu do świadczeń zdrowotnych wiązać się może nie tylko z brakiem aparatury, ale również z jej niewłaściwym rozmieszczeniem, brakiem koordynacji systemu na poziomie krajowym lub regionalnym, a nawet brakiem personelu do prawidłowej obsługi sprzętu medycznego. Sprawnemu zarządzaniu systemem ochrony zdrowia nie pomaga również jego zdezintegrowana struktura własnościowa, brak osób odpowiedzialnych za politykę zdrowotną na poziomie regionalnym, niejasny zakres kompetencji różnych instytucji publicznych w zakresie polityki zdrowotnej oraz brak kodyfikacji prawa medycznego.

Zgadzając się z postulatem konieczności opracowywania wytycznych oraz ich wartość, należy jednak również podkreślić ich ograniczenia i niemożność uwzględnienia wielu konkretnych okoliczności. Powinny być opracowywane przez osoby posiadające odpowiednią wiedzę i znające z własnego doświadczenia okoliczności, do których wytyczne mają się odnosić (pozostałe osoby, w tym etycy, bioetycy, duchowni, prawnicy mogą pełnić rolę konsultacyjną). Wytyczne wymagają również okresowej weryfikacji. Niezależnie od istnienia wytycznych należy zawsze zadbać o kolegialność podejmowania trudnych decyzji w praktyce medycznej.

Nie należy również przeciwstawiać wytycznych indywidualnemu sumieniu w procesie podejmowania decyzji, albo zakładać, że mogą one „zwolnić” lekarzy, ratowników czy diagnostów z używania sumienia. Wytyczne zawężają jedynie do pewnego stopnia pole wyboru i dylematy związane z podejmowaniem decyzji. Zawarte w nich zalecenia powinny służyć pomocą lekarzom i innym osobom podejmującym decyzje, powinny ich chronić przed wyborami błędnymi i dyskryminującymi pacjentów oraz częściowo (na ile to możliwe) odciążać od moralnej i prawnej wagi indywidualnej decyzji. Nawet najbardziej precyzyjne wytyczne są jedynie wskazówkami, a ostateczną decyzję podejmuje konkretna osoba (lekarz, ratownik), kierując się wiedzą, doświadczeniem, roztropnym rozważeniem aktualnych okoliczności i własnym sumieniem. Nikt nie zdejmie z tej osoby ciężaru trudnych wyborów, a ich niepodejmowanie jest również decyzją o pozostawieniu rzeczy samym sobie. Niezależnie od istnienia wytycznych trudne decyzje dotyczące nieprzyjęcia na OIT, niepodejmowania lub zaprzestania terapii, powodowały i będą powodować u podejmujących je osób zrozumiałe rozterki, wyrzuty sumienia, niechęć do rozmowy na ten temat, uraz moralny i poważną traumę psychiczną. Dlatego po ustąpieniu epidemii takie osoby będą wymagały wsparcia psychicznego i duchowego oraz zrozumienia ze strony kolegów i społeczeństwa. Wytyczne nie zastąpią zatem indywidualnej odpowiedzialności moralnej, choć mogą niewątpliwie ułatwić podejmowanie prawidłowych decyzji.

Obecna sytuacja wymaga również apelu do organizatorów systemu ochrony zdrowia – od władz państwowych przez samorządowe po dyrektorów szpitali – o odpowiednie wyposażenie sprzętowe, ale również troskę o pracowników oraz właściwą koordynację systemu na poziomie krajowym i regionalnym, ponieważ powyższe dylematy nie wynikają wyłącznie z ciężkości choroby, ale również z poziomu zaopatrzenia w sprzęt medyczny, dostępności kadr i odpowiedzialnego zarządzania.

 

---

[3] Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC): Recomendaciones éticas para la toma de decisiones en la situación excepcional de crisis por pandemia COVID-19 en las unidades de cuidados intensivos. https://semicyuc.org/wp-content/uploads/2020/03/Ética_SEMICYUC-COVID-19.pdf (dostęp: 27.03.2020).

[4] Emanuel E.J., Persad G., Upshur R. i wsp.: Fair allocation of scarce medical resources in the time of Covid-19. N. Engl. J. Med., 23.03.2020, doi: 10.1056/NEJMsb2005114. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsb2005114 (dostęp: 27.03.2020).

[5] AOTMiT. Polskie zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne oraz organizacyjne w zakresie opieki nad osobami zakażonymi lub narażonymi na zakażenie SARS-CoV-2. http://www.aotm.gov.pl/www/zalecenia-covid-19/ 

[6] World Health Organization (WHO): Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks. 2016. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250580/9789241549837-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y (dostęp: 27.03.2020).