Skip to main content

Web Content Display Web Content Display

Web Content Display Web Content Display

Web Content Display Web Content Display

Terapia daremna i racjonowanie opieki w dobie kryzysu. Dlaczego niektórych pacjentów należy odłączać od respiratora?

Dr Piotr Grzegorz Nowak

Zakład Badań nad Etyką Zawodową, Instytut Filozofii UJ

W tym krótkim tekście chciałbym skomentować pewien spór co do obowiązujących norm, który zarysował się pomiędzy uczestnikami debaty. Wygląda na to, że część z biorących w niej udział lekarzy intensywistów twierdzi, że w Polsce nigdy nie jest dopuszczalne odłącznie żywego pacjenta od respiratora, a cześć ma w tej sprawie przeciwną opinię. W pierwszej grupie jest bez wątpienia Anna Paprocka-Lipińska, która napisała w swoim głosie, że „nie są dopuszczone w Polsce żadne regulacje prawne i etyczne, na podstawie których można byłoby podjąć decyzję o odłączeniu respiratora, z wyjątkiem rozpoznania i potwierdzenia u pacjenta śmierci mózgowej” (2020). W drugiej grupie jest natomiast, jak sądzę, m.in. Andrzej Kübler, jeden z autorów właśnie tego rodzaju regulacji, które są niedopuszczalne zdaniem Anny Paprockiej-Lipińskiej. Z wytycznych autorstwa Andrzeja Küblera możemy bowiem dowiedzieć się, że rezygnacja z terapii daremnej, w tym także terapii za pomocą respiratora, może mieć „(…) formę niepodjęcia (withholding), czyli niewdrażania nowej metody leczenia, lub niezwiększania intensywności metody leczenia już stosowanej, albo formę odstąpienia od stosowania określonej metody leczenia (withdrawing)” (2014, 230 – podkreślenie moje). Z innego tekstu Andrzeja Küblera i jego współpracowników dowiadujemy się, że we wrocławskim szpitalu dotychczas jednego pacjenta poddano już procedurze odłączenia od respiratora (Woźnica et al. 2020). 

    W debacie bioetycznej raczej panuje konsensus co do tego, że pod względem moralnym zachodzi symetria pomiędzy niepodłączeniem do respiratora a odłączeniem od respiratora pacjenta, który został już do niego uprzednio podłączony (zob. np. Wilkinson, Butcherine i Savulescu 2019, wraz z komentarzami). Jeśli leczenie jest daremne, jeśli nie przynosi korzyści i jest źródłem cierpienia, to w żadnym wypadku nie powinno mieć ono miejsca, a jeśli już trwa, to powinno być przerwane. Pogląd, którego wyrazicielką w tej debacie stała się Anna Paprocka-Lipińska, zakładający asymetrię moralną pomiędzy niepodłączeniem a odłączeniem, jest moim zdaniem niebezpieczny dla pacjentów. Jego konsekwencją jest strach lekarzy przed podłączaniem pacjentów do respiratora. Lekarze wierzący w moralną asymetrię wolą pacjenta nie poddawać sztucznej wentylacji z obawy przed mylnym oszacowaniem jego szansy na odniesienie korzyści z leczenia. Myślą bowiem, że gdy podłączą już pacjenta do sztucznej wentylacji, to moralnie niedopuszczalne będzie przerwanie leczenia. Wiara w tego rodzaju asymetrię powoduje, że mniej pacjentów jest ratowanych niż mogłoby być, ma więc śmiertelne żniwo, które może być szczególnie obfite w dobie pandemii COVID-19. W tym kontekście warto mieć na uwadze spostrzeżenie, które już dawno temu poczyniła Joanne Lyn i James Childress, stwierdzając, że  „[w]ypróbowawszy leczenie, łatwiej ocenić, czy będzie ono miało jakąkolwiek wartość dla pacjenta, a decyzja o jego zakończeniu może być oparta na bardziej rzetelnych podstawach” (2009, 150). Ta słuszna ze wszech miar opinia stosuje się również do terapii za pomocą respiratora, a jej znaczenie może być szczególnie istotne, jeśli zapotrzebowanie na sztuczną wentylację przewyższy możliwości polskiego systemu opieki zdrowotnej. 

    Warto zwrócić uwagę, że regulacyjnego wsparcia dla „symetrycznych” wytycznych Andrzej Küblera można szukać w Kodeksie Etyki Lekarskiej, zgodnie z którym „1. W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych. 2. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych” (podkreślenie moje), a także w obwieszczeniu Ministra Zdrowia regulującym dość szczególny przypadek terapii daremnej. 

[w] przypadkach ciężkiego uszkodzenia mózgu, w których nie są spełnione wszystkie kryteria śmierci mózgu, a jednocześnie na podstawie aktualnego doświadczenia i wiedzy medycznej stwierdza się, że dalsze leczenie ma cechy terapii daremnej, należy rozważyć jego ograniczenie zgodnie z aktualnie obowiązującymi zasadami (2019).

Niestety wytyczne Andrzej Küblera nie rozwiązują w pełni problemów związanych z zagrażającym nam kryzysem. Dotyczą one bowiem wyłącznie pacjentów niekompetentnych. Ponadto są to wytyczne dotyczące terapii daremnej, a nie wytyczne w sprawie racjonowania dostępu do intensywnej terapii w warunkach epidemii. Wytyczne stanowią, że przerwanie terapii podtrzymującej życie nie może być uwarunkowane „aspektami organizacyjnymi (np. zwolnieniem stanowiska intensywnej terapii dla innego pacjenta)” (Kübler et al. 2014, 231). Tymczasem w dobie zapotrzebowania na sztuczną wentylację, które przewyższa możliwości organizacyjne systemu opieki zdrowotnej, należałby oczekiwać właśnie takich wytycznych, które określają, kiedy należy przerwać terapię na OIT właśnie ze względów „organizacyjnych”, takich jak ustąpienie miejsca pacjentowi o lepszych rokowaniach. Osobiście uważam, że także w takim przypadku należy jasno podkreślać moralną symetrię pomiędzy niepodłączeniem a odłączeniem pacjenta od respiratora. Zdanie sobie sprawy z moralnej symetrii zachodzącej pomiędzy niepodłączeniem a odłączeniem pacjenta od respiratora zapewnia maksymalizację liczby uratowanych istnień ludzkich, w szczególności w czasie epidemii COVID-19.

Bibliografia

Kübler, A., Siewiera, J., Durek, G., Kusza, K., Piechota, M., Szkulmowski, Z. (2014). Wytyczne postępowania wobec braku skuteczności podtrzymywania funkcji narządów (terapii daremnej) u pacjentów pozbawionych możliwości świadomego składania oświadczeń woli na oddziałach intensywnej terapii. Anestezjologia Intensywna Terapia, 4 (64), 229–234.

Lynn, J., Childress, J.F. (2009). Czy pacjenci zawsze powinni otrzymywać pożywienie i wodę. W: Antologia bioetyki. T. 1: Wokół śmierci i umierania, red. W. Galewicz (s. 139–153). Kraków: Universitas.

Wilkinson, D. J., C., E. Butcherine, i J. Savulescu  (2019). Withdrawal aversion and the equivalence test. American Journal of Bioethics 19(3):21–28.

Woźnica-Niesobska E, Goździk W, Śmiechowicz J, Strózecki Ł, Kübler (2020). A Analysis of management protocols regarding  ineffective maintenance of organ function in patients treated at the Intensive Care Unit of the University Hospital in Wroclaw. Anaesthesiol Intensive Ther; 52: 3-9.