Skip to main content

Web Content Display Web Content Display

Web Content Display Web Content Display

Web Content Display Web Content Display

BIOUNCERTAINTY - ERC Starting Grant no. 805498

Web Content Display Web Content Display

O potrzebie sformułowania wytycznych na wypadek dramatycznego niedostatku zasobów ratujących życie w polskich oddziałach intensywnej terapii: Wprowadzenie do dyskusji

prof. dr hab. Włodzimierz Galewicz

Instytut Filozofii UJ, Zakład Badań nad Etyką Zawodową

 

Z relacji o przebiegu pandemii COVID-19 w różnych krajach, zwłaszcza Włoszech i Hiszpanii, dowiadujemy się o zdesperowanych lekarzach, którzy – wobec braku dostatecznej liczby respiratorów – byli zmuszeni decydować o tym, któremu z duszących się chorych dać jeszcze szansę na uratowanie. Wydaje się, że w tak trudnych decyzjach lekarze nie powinni być regulacyjnie opuszczeni - pozostawieni bez żadnego normatywnego wsparcia, zdani jedynie na indywidualne „sumienie”. W każdym razie w Szwajcarii, gdzie już przed kilkoma laty wydano rekomendacje, w których pojawia się między innymi temat „Resource scarcity and triage”[i], w toku obecnej epidemii pośpiesznie zredagowano suplement do tego rozdziału[ii]. Tak więc przynajmniej w tym kraju, choć nienajuboższym, uświadomiono sobie i doceniono potrzebę sformułowania profesjonalnych norm na wypadek dramatycznego niedostatku zasobów ratujących życie. Pytanie, co w Polsce.

Można by powiedzieć, że w naszym kraju nie trzeba wprowadzać tego rodzaju wytycznych, ani też debatować nad ich wprowadzeniem, ponieważ respiratorów na szczęście mamy pod dostatatkiem. Ta pociecha wydaje się jednak z dwóch powodów niezadowalająca. Po pierwsze, o tym, czy liczba respiratorów w polskich ośrodkach zdrowia jest  dostatecznie duża, przekonamy się jeszcze w dalszym przebiegu pandemii. Ale nawet jeśli tak – na co trzeba mieć nadzieję – to przecież do owych „zasobów ratujących życie”, o których wspomina tytuł tej debaty, należą nie tylko środki i urządzenia medyczne. Należą do nich przede wszystkim profesjonaliści, którzy używają tych środków i obsługują owe urządzenia, a nade wszysto troszczą się o chorych. A tych „ludzkich zasobów” – lekarzy, pielęgniarek, ratowników medycznych - nie tylko może nam zabraknąć, lecz najwyraźniej już teraz brakuje.

Pandemia COVID-19 obnażyła rozmaite słabości różnych systemów ochrony zdrowia, także i naszego. Jedną z jego ułomności, której obecnie trudno jest nie dostrzec, jest rażąco niedostateczna ilość kadr medycznych (pensjonariusze domów opieki chorują, ponieważ są zarażani przez nieliczne pielęgniarki, miotające się od jednej placówki do innej). Nad tym dotkliwym i zadawnionym kalectwem obecnie właściwie nie ma już co debatować; można jedynie szukać – rozpaczliwie szukać - jakichś zastępczych protez, aby je złagodzić[iii].

Innym wyraźnym niedostatkiem polskiego systemu zdrowotnego, ujawniającym się w dzisiejszej sytuacji, jest brak miarodajnych regulacji (przepisów, standardów, wytycznych), odnoszących się do różnych dziedzin opieki zdrowotnej, a także zdrowia publicznego. W niektórych polskich aktach prawnych trafiają się wypowiedzi, które przyznają lekarzom, czy też reprezentującym ich profesjonalnym ciałom, pewne kompetencje normotwórcze lub wręcz prawodawcze. Jak czytamy chociażby w ustawie o prawach pacjenta, „[p]rzy udzielaniu świadczeń zdrowotnych osoby wykonujące zawód medyczny kierują się zasadami etyki zawodowej określonymi przez właściwe samorządy zawodów medycznych”[iv]. Z tego zapewne wynikałoby, że zarządzające gremia środowiska medycznego, takie jak samorząd lekarski, są wręcz ustawowo zobowiązane do tego, aby jakoś dopomóc, czy chociaż doradzić członkom swojej profesji w niełatwych wyborach, przed którymi stają oni często nawet w codziennej praktyce, a cóż dopiero podczas epidemii. Wydaje się jednak, że odpowiedzialne ciała czy też gremia nie biorą sobie tego zobowiązania zanadto do serca, być może wychodząc z założenia, że w krytycznej chwili i tak o wszystkim musi decydować „sumienie” lekarza[v].

Jedną w wyraźnie „niedoregulowanych” (sic!) dziedzin polskiej opieki zdrowotnej jest intensywna terapia (IT)[vi]. Wydane kilka lat temu Wytyczne Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii[vii] spełniają bez wątpienia rolę bardzo pożyteczną, ale dość ograniczoną. Raz dlatego, że mimo starań ich twórców nie nabrały dotąd (o ile mi wiadomo) nawet tej skromnej mocy obowiązującej, jaka w polskich warunkach może przysługiwać ostatecznie i oficjalnie „zatwierdzonym” aktom deontologii lekarskiej. Drugim i rozstrzygającym powodem jest wszakże dosyć wąski zakres tych rekomendacji, które dotyczą jedynie „postępowania wobec braku skuteczności podtrzymywania funkcji narządów (terapii daremnej, podkr. moje, W.G.)” i to tylko „u pacjentów pozbawionych możliwości świadomego składania oświadczeń woli”.

Czy racjonowanie IT w warunkach kryzysu epidemicznego może ograniczać się do rezygnowania z terapii daremnej? Będzie to naturalnie zależeć od tego, co oznacza termin „terapia daremna”. W Wytycznych PTAiIT określa się nim „prowadzenie podtrzymywania funkcji narządów nie­przynoszące korzyści dla pacjenta, bez możliwości uzy­skania założonych celów terapeutycznych”. Innymi słowy, daremna byłaby terapia niepowodująca zamierzonych skutków. Kłopot jednak w tym, że brak takich skutków jak „korzyść dla pacjenta” lub „możliwość uzy­skania założonych celów terapeutycznych” można rozumieć ściślej albo luźniej. W ich całkiem ścisłym rozumieniu daremna byłaby tylko IT, która nie przynosi pacjentowi żadnej, nawet najmniejszej korzyści, nie rokuje żadnej, nawet najmniej prawdopodobnej możliwości uzy­skania założonych celów. Być może jednak twórcy Wytycznych woleliby rozumieć terapeutyczną daremność w nieco szerszy sposób, orzekając ją również w wypadku procedur, które co prawda mogą przynieść pacjentowi pewną niezerową dodatkową korzyść, ale tylko znikomą i niedostateczną, mieszczącą się poniżej wymaganego minimum. Rozstrzygnięcie tej interpretacyjnej wątpliwości nie wydaje się w naszym obecnym kontekście tak ważne, ponieważ wiele wskazuje na to, że terapia, z której muszą rezygnować lekarze w różnych krajach dotkniętych przez koronawirus nie ogranicza się niestety do procedur, które przyniosłyby chorym tylko minimalną korzyść (lub które przyniosłyby im korzyść jedynie z minimalnym prawdopodobieństwem), chyba że owo niezbędne minimum ustali się – z góry czy też ad hoc - dosyć wysoko[viii].

Rezygnowanie z IT jedynie w wypadku, gdy jest to terapia faktycznie daremna, nieprzynosząca pacjentowi żadnej realnie możliwej korzyści, nie jest jeszcze właściwie jej racjonowaniem. Racjonowaniem IT jest dopiero rezygnowanie z takich procedur ratujących życie, które dałyby pacjentowi pewną niewielką szansę na uratowanie, tyle że mniejszą niż innym pacjentom. Wytyczne PTAiIT zdają się wykluczać tak rozumiane racjonowanie w OIT, ponieważ w jednym z ich punktów stwierdzają: „Każda decyzja o ograniczeniu terapii daremnej musi mieć swoje jasne, opisane uzasadnienie i nie może być uwarunkowana kosztami leczenia lub aspektami orga­nizacyjnymi (np. zwolnieniem stanowiska intensywnej terapii dla innego pacjenta)”. Tymczasem te decyzje o niepodjęciu lub przerwaniu mechanicznej wentylacji, i to niekoniecznie beznadziejnie daremnej, które w czasie obecnej pandemii musieli nieraz podejmować lekarze hiszpańscy lub włoscy, były przecież podyktowane nie czym innym, jak chęcią zwolnienia (czy też zachowania) stanowiska IT dla innego, lepiej rokującego pacjenta. Można oczywiście podtrzymywać tezę, że tak rozumiane racjonowanie, nawet jeżeli tu i ówdzie stosowane, z etycznego punktu widzenia jest nie do przyjęcia. Wydaje się jednak, że taka pryncypialna normatywna niezłomność jest w tym wypadku nie bardzo celowa. Racjonowanie w OIT nie jest praktykowane tylko „tu i ówdzie”, czy też jedynie w sytuacjach kryzysowych; jest ono raczej „zjawiskiem codziennym”[ix], chociaż podczas kryzysu występującym w szczególnie dramatycznej postaci i skali. Wydaje się również, że ta notoryczna praktyka w realnym świecie jest nieunikniona. Jeżeli nie będzie przeprowadzana w sposób uregulowany, będzie się ją uprawiać na dziko. W tym stanie rzeczy trudno uchylić się od konkluzji, że lepiej by było ją uregulować.

Ta „konkluzja” – na przekór jej etymologii – nie będzie zamknięciem, lecz raczej otwarciem obecnej debaty. Gdy bowiem zaczynamy rozważać reguły, ustalające etycznie lub prawnie dopuszczalne sposoby postępowania w zakresie racjonowania IT, nasuwa się nam cały szereg kwestii dotyczących kryteriów tej dopuszczalności. Ich dokładniejsza treść uwyraźni się pewnie w toku tej dyskusji, ale już na początku wypada je przynajmniej z grubsza zarysować.

Najbardziej oczywistym kryterium racjonowania IT, a w szczególności przyjmowania pacjentów na OIT, jest krótkoterminowa korzyść zdrowotna, której pacjent nie może osiągnąć gdzie indziej, czy też realna szansa na taką dodatkową krótkoterminową korzyść. To kryterium stosuje się zresztą nie tylko do racjonowania, lecz do wszelkiego racjonalnego stosowania IT, a w konsekwencji pojawia się również w Wytycznych PTAiIT, w których już na wstępie czytamy:

„Przyjęcie pacjenta na OIT jest oparte na ustalonych wska­zaniach (niewydolność jednego lub wielu ważnych dla życia układów lub narządów, potrzeba ciągłego monito­rowania funkcji życiowych, inne stany zagrożenia życia). Zasadniczym wskazaniem jest potencjalna odwracalność istniejących zaburzeń funkcji organizmu skutkująca moż­liwością przeżycia chorego i wypisania go z OIT. Przyjmo­wanie pacjenta na stanowisko intensywnej terapii, aby zmarł, jest nieuzasadnione medycznie i etycznie”.

Sprawa komplikuje się jednak, jeśli uwzględnimy, że „moż­liwość przeżycia chorego” posiada jeszcze różne stopnie prawdopodobieństwa i jeśli przyjmiemy, że etycznie usprawiedliwione racjonowanie wchodzi w grę także i wtedy, gdy jej stopień nie jest zerowy, a tylko zbyt niski. W takim bowiem wypadku trzeba też rozważyć, kto ma właściwie ustalać ów próg, poniżej którego spodziewana korzyść jakiegokolwiek krytycznie chorego jest zbyt mała, aby należało go ratować, jak również kto i na jakiej podstawie powinien wyrokować o tym, czy dany pacjent wznosi się do tego progu (na przykład, czy zabiegany lekarz wybierający pacjentów podłączanych do respiratora – jeżeli to on ma dokonywać wyboru – może się w nim kierować poręczną regułą, zgodnie z którą pacjenci powyżej 80-ego roku życia mają już niewielkie szanse, aby przetrzymać długotrwałą agresywną wentylację[x]).

Oprócz kryterium korzyści krótkoterminowej do krytycznego rozważenia, a ewentualnie także do sprecyzowania, są również innego rodzaju czynniki, na podstawie których można wyrokować, czy dany pacjent – w danej sytuacji – kwalifikuje się do IT. Jednym z tych dodatkowych kryteriów bywa niekiedy korzyść w dłuższym terminie (na przykład dostatecznie duża szansa na przeżycie jednego rok po wyjściu ze szpitala, która oczywiście wcale nie musi iść w parze z dostatecznie dużą szansą na samo wyjście ze szpitala[xi]); innym, acz stosowanym zwykle dość wstydliwie, wymagany nakład zasobów (czy na przykład danemu pacjentowi, choć możliwemu do uratowania, nie trzeba by w tym celu poświęcić zbyt dużo lekarskiego i pielęgniarskiego czasu); jeszcze innym – czasem krytykowanym, a czasem bronionym – zwyczajna kolejność zgłoszeń (czyli maksyma „kto pierwszy, ten lepszy”[xii]).

Oprócz tych kryteriów wdrażania IT (przyjmowania na OIT) do przedyskutowania są również – niekiedy wyraźnie odróżniane od nich i traktowane z większą surowością – kryteria kontynuowania lub przerywania tej procedury (pozostawiania lub niepozostawiania na OIT). Również w odniesieniu do tego rodzaju decyzji wypada rozważyć, przez kogo mają one być podejmowane[xiii] oraz na jakiej podstawie. Także te kwestie mogą być zatem przedmiotem wymiany opinii i racji, do której zapraszają organizatorzy obecnej debaty.

Zgodnie z jednym z punktów przywoływanych Wytycznych PTAiIT „Decyzje o ograniczeniu terapii daremnej podejmuje dwóch lekarzy z zespołu leczącego, specjalistów z ane­stezjologii i intensywnej terapii lub intensywnej tera­pii, w porozumieniu z lekarzem kierującym oddziałem”. Ta regulacja jest niewątpliwie bardzo dobrą propozycją „na czas pokoju”, ale chyba nie „na czas wojny”.

Organizowana w tych szczególnych okolicznościach debata może być również traktowana jako skromny przyczynek czy też kolejny krok prowadzący do szerszej dyskusji, do której już kilka lat temu wzywał raport grupy roboczej, powołanej przez World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine:

“Ethics committees, government bodies, and society as a whole need to participate in a discussion about the principles involved in defining policies to allocate resources in each country. A worldwide deliberation on these issues will benefit critical care patients and professionals and ultimately communities”[xiv].

 

[i] Swiss Academy of Medical Sciences, Medical ethical guidelines: Intensive-care interventions, Swiss Med Wkly. 2015;145:w14109.

[ii] Swiss Academy of Medical Sciences, COVID-19 pandemic: triage for intensive-care treatment under resource scarcity. Guidance on the application of Section 9.3 of the SAMS Guidelines “Intensive-care interventions” (2013), “Swiss Med Wkly”. 2020;150:w20229.

[iii] Jedną z takich pośpiesznie podsuniętych protez wydaje się  ROZPORZĄDZENIE  MINISTRA ZDROWIA  z dnia 16 marca 2020 r.  zmieniające rozporządzenie w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, do którego odnosi się Stanowisko Prezesa Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii prof. dr hab. n. med. Krzysztofa Kuszy z dnia 27.03.2020.

[iv] Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U.2019.0.1127), art. 8. Także ustawa z dnia 17 maja 1989 r. o izbach lekarskich (Dz. U. Nr 30, poz. 158) głosi, że zadaniem samorządu lekarskiego (art. 4 ust. 1 pkt 2), czy też Krajowego Zjazdu Lekarzy (art. 33 pkt 1) jest „ustanawianie obowiązujących wszystkich lekarzy zasad etyki i deontologii zawodowej”.

[v] Ten pogląd zdaje się znajdować wyraz także w Kodeksie etyki lekarskiej, gdzie w art. 4 czytamy: „Dla wypełnienia swoich zadań lekarz powinien zachować swobodę działań zawodowych, zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną”. Notabene, jest to postulat nieco osobliwy, zważywszy na to, że „współczesna wiedza medyczna” raczej ogranicza swobodę działań zawodowych lekarza, natomiast „sumienie” – szczególnie przeciwstawiane prawu – właśnie ją poszerza.

[vi] Zamieszczone na stronie PTAiIT http://anestezjologia.org.pl/news,news,392.html 17.03.2020 „Materiały Italian COVID-19 Working Group – do ewentualnego wykorzystania!” mają raczej charakter technicznej instrukcji, która nie zastąpi bardziej pryncypialnej refleksji, nawet jeżeli w tej gorącej chwili jest od niej pilniejsza.

[vii] Kübler K, Siewiera J, Durek G, Kusza K, Piechota M, Szkulmowski Z: Guidelines regarding the ineffective maintenance of organ functions (futile therapy) in ICU patients incapable of giving informed statements of will. Anaesthesiol Intensive Ther 2014; 46: 215–220. Polska wersja: Anestezjologia Intensywna Terapia 2014, tom 46, numer 4, 229–234 ISSN 0209–1712 www.ait.viamedica.pl.

[viii] Takie posunięcie w wypadku kryzysu epidemicznego zdaje się zalecać cytowany już dokument Szwajcarskiej Akademii Nauk Medycznych: “If ICU and external bed capacity is no longer sufficient to allow all patients requiring intensive care to be treated, the first measure is to make the short-term prognosis criterion more stringent” (SAMS 2020).

[ix] Por. Strauss MJ, LoGerfo JP, Yeltatzie JA, et al. Rationing of intensive care unit services. An everyday occurrence. JAMA 1986; 255: 1143-1146.

[x] O jednym z przypadków posłużenia się tą wygodną, chociaż zawodną regułą w trakcie walki z Covid-19 we włoskich szpitalach opowiada Lisa Rosenbaum (Facing Covid-19 in Italy — Ethics, Logistics, and Therapeutics on the Epidemic’s Front Line, NEJM March 18, 2020): “I heard one story, for instance, about an 80-year-old who was ‘perfect physically’ until he developed Covid-19–related respiratory failure. He died because mechanical ventilation could not be offered”.

[xi] Seneff et al. (1995) podają, że wśród przebadanych przez nich pacjentów powyżej 65 roku życia poddanych intensywnej terapii w związku z zaostrzoną fazę obturacyjnej choroby płuc śmiertelność wkrótce po wypisaniu ze szpitala wynosiła 30%, a w ciągu jednego roku już prawie podwójnie tyle, bo 59% (Seneff MG, Wagner DP, Wagner RP, et al. Hospital and 1-year survival of patients admitted to intensive care units with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA 1995; 274: 1852-1857). Por. także Breen D, Churches T, Hawker F, Torzillo PJ. Acute respiratory failure secondary to chronic obstructive pulmonary disease treated in the intensive care unit: a long term follow up study. Thorax 2002; 57: 29-33.

[xii] Taką prostą regułę przyjmowania na OIT proponuje American Thoracic Society w swoim stanowisku z 1997 r. (American Thoracic Society Statement. Fair allocation of intensive care unit resources. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1282-1301; por. także W. Galewicz, Dobro i sprawiedliwość w opiece zdrowotnej, Wydawnictwo UJ, Kraków 2018, s. 441.

[xiii] Zgodnie z jednym z punktów przywoływanych Wytycznych PTAiIT „Decyzje o ograniczeniu terapii daremnej podejmuje dwóch lekarzy z zespołu leczącego, specjalistów z ane­stezjologii i intensywnej terapii lub intensywnej tera­pii, w porozumieniu z lekarzem kierującym oddziałem”. Ta regulacja jest niewątpliwie bardzo dobrą propozycją „na czas pokoju”, ale chyba nie „na czas wojny”.

[xiv] Blanch et al. 2016 - Triage decisions for ICU admission: Report from the Task Force of the World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine, Journal of Critical Care (2016); http://dx.doi.org/10.1016/j.jcrc.2016.06.014

Web Content Display Web Content Display

Wróć do: