dr hab. Joanna Haberko

Katedra Prawa Cywilnego, Handlowego i Ubezpieczeniowego, Uniwersytet Adama Mickiewicza w Poznaniu

O podwyższonym ryzyku w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych zwykło się myśleć w kontekście zgody pacjenta na zabieg (zwłaszcza operacyjny), który dla pacjenta – z różnych powodów – może nieść takie właśnie podwyższone ryzyko. Dotyczy to także procedury medycznej. Samo ryzyko zabiegu czy procedury medycznej pozostaje zatem ważkim czynnikiem wpływającym na zgodę pacjenta co do możliwości ich przeprowadzenia. Zgoda pacjenta daje mu możliwość realnego wpływu na podejmowane w stosunku do niego działania. Pacjent może bowiem, kierowany sobie znanymi powodami, odmówić zgody, nawet jeśli proponowane przez lekarza działanie mieści się w jego najlepszym zdrowotnym interesie[1]. W literaturze twierdzi się nawet, że „potrzeba poszanowania woli jednostki sprawia, iż pacjent jest coraz częściej postrzegany jako partner lekarza w walce z chorobą, czego wyrazem jest pojmowanie wzajemnych relacji w myśl zasady voluntas aegroti suprema lex. Chory nie jest więc jedynie przedmiotem interwencji lekarskiej, ale przede wszystkim stroną stosunku prawnego, której wola powinna mieć decydujące znaczenie”[2]. Pacjent nie musi podawać powodów swojego stanowiska, nie musi tłumaczyć lekarzowi swojej decyzji, może działać biorąc pod uwagę ryzyka wiążące się z proponowanymi przez lekarza procedurami, może jednak działać na zasadzie „nie, bo nie”. Co więcej, ryzyko dla lekarza i ryzyko dla pacjenta oceniane w kontekście medycyny opartej na dowodach nie musi oznaczać tego samego stanu. Pacjent może bowiem z powodów, które wydają się nieracjonalne i bezpodstawne, oceniać ryzyko inaczej niż lekarz.

Przesłanką świadomego podjęcia przez pacjenta decyzji co do tego, czy wyrazić zgodę na poddanie się określonej procedurze medycznej jest, w myśl art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty[3], uprzednie uzyskanie przez niego stosownych informacji dotyczących tej czynności[4]. W świetle art. 34 ust. 2 u.z.l. przed wyrażeniem zgody przez pacjenta na dokonanie czynności wiążących się ze zwiększonym ryzykiem obowiązek ten jest dodatkowo wyrażony przez ustawodawcę[5]. Lekarz ma zatem obowiązek udzielenia informacji o stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu także w sytuacji zabiegu o podwyższonym ryzyku[6].

Konieczne jest poczynienie pewnego doprecyzowania pojmowania ryzyka zabiegów[7]. Pojmuje się je różnie. Zazwyczaj linia podziału przebiega na granicy ryzyka zwykłego i ryzyka podwyższonego. Przyjmuje się bowiem, że w przypadku obowiązku z art. 31 ust. 1 u.z.l. jego prawidłowa realizacja polega na ujawnieniu ryzyka typowego, możliwego do przewidzenia[8]. Zwraca się jednak uwagę, że ocena ryzyka pojmowanego jako typowe, uzależniona być musi od rodzaju i powagi zabiegu[9]. Jednocześnie zaś w oparciu o dostępną lekarzom wiedzę medyczną i doświadczenie nie sposób wykluczyć wystąpienia ryzyka wyjątkowego, lecz poważnego.

Nie jest zadaniem prawnika rozstrzygnięcie wątpliwości definicyjnych i precyzowanie ryzyka typowego oraz ryzyka wyjątkowego, ale poważnego. Należy pozostawić to rozstrzygnięcie wiedzy medycznej i doświadczeniu lekarza. Przychylić można się jednak do propozycji pojmowania ryzyka wyjątkowego, ale poważnego[10] Proponuje się, by za ryzyko wyjątkowe acz poważne przyjąć takie konsekwencje (ryzyko) przeprowadzenia zabiegu czy zastosowania leku, które wprawdzie nie występuje często (czy nawet niezmiernie rzadko), ale może prowadzić do utraty życia bądź ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia[11]. Takie stanowisko ma na celu minimalizację konieczności wyjaśniania pacjentowi nietypowych, choć wysoce prawdopodobnych w danym przypadku skutków, gdyby były one mało znaczące dla zdrowia pacjenta[12]. Co więcej nawet przy małym stopniu prawdopodobieństwa zaistnienia negatywnych skutków przyjąć należy, że „istnieje obowiązek informacji ze względu na szczególnie niebezpieczny charakter tych komplikacji, z zagrożeniem życia włącznie”[13].

Powyższe ukazuje pewien ogólny kontekst udzielania świadczeń zdrowotnych, gdy ryzyko zabiegu czy procedury – można ująć to obrazowo – tkwi w nich samych. Pojawia się jednak konieczność uwzględniania przy ocenie ryzyka także czynników zewnętrznych, nie związanych z konkretnym pacjentem i dokonaną przez niego oceną sytuacji. W tym kontekście odnieść należy się do udzielenia świadczeń zdrowotnych w warunkach epidemii[14]. Kluczowe wydaje się bowiem rozstrzygnięcie następującego problemu: czy fakt, iż mamy do czynienia z potencjalnością zakażenia SARS-CoV-2 bądź występowaniem u pacjenta choroby Covid-19 zmienia coś w zakresie obowiązków lekarza. Po drugie, czy epidemia i wprowadzony w związku z nią stan epidemii[15] podnosi ryzyko zabiegów[16]. Po trzecie, czy o ryzyku można mówić wyłącznie dla pacjenta. Nie ulega wątpliwości, że wcześniejsze rozważania na temat ryzyka zabiegu czy procedury medycznej odnoszą się właśnie do pacjenta, nie do lekarza. Ryzyko ocenia się biorąc pod uwagę nie tylko kryteria obiektywne, w oparciu o aktualną wiedzę medyczną, ale także subiektywne związane z osobą pacjenta, chorobami towarzyszącymi czy okolicznościami udzielania świadczeń zdrowotnych. Pojawia się zatem konieczność udzielenia odpowiedzi na pytanie czy występowanie epidemii automatycznie podnosi ryzyko procedur medycznych oraz czy przekłada się na sytuację lekarza udzielającego świadczeń w warunkach epidemii. I wreszcie czy przełożenie to ma charakter wyłącznie zdrowotny czy także formalny.

Odpowiedź na powyższe pytania tylko z pozoru jest oczywista. Nie ulega bowiem wątpliwości, że lekarz zobowiązany jest do staranności tego rodzaju, by nie tylko proponować pacjentowi zabiegi i procedury, które w świetle aktualnej wiedzy medycznej i doświadczenia życiowego uznaje za najskuteczniejsze i najbardziej bezpieczne, ale i obarczone najmniejszym ryzykiem. Nie oznacza to jednak, w świetle tej samej wiedzy medycznej i doświadczenia życiowego, że lekarz jest w stanie wyeliminować wszelkie ryzyka. Jak zauważyliśmy wyżej, trzeba bowiem oddzielić ryzyko związane z konkretnym zabiegiem od okoliczności, w których zabieg ten jest wykonywany. Przepis art. 4 u.z.l. stanowi bowiem expressis verbis, że lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki lekarskiej oraz należytą starannością. Ujmując sprawę obrazowo: zabieg może być zabiegiem rutynowym, który nie wiąże się obiektywnie z podwyższonym ryzykiem, ale fakt, iż będzie przeprowadzany np. w warunkach szpitala polowego lub przy znacznym obciążeniu zdrowotnym pacjenta spowoduje, że ryzyko to wzrasta. Te elementy lekarz musi uwzględnić proponując pacjentowi przeprowadzenie zabiegu.

Podobnie może być w interesującym nas przypadku udzielania świadczeń w warunkach potencjalności zakażenia SARS-CoV-2. Ryzyko przeprowadzenia zabiegu dla pacjenta może być obiektywnie niskie jednak fakt, iż służba zdrowia boryka się z problemem występowania choroby Covid-19 może podnieść współczynnik ryzyka, tym samym wpłynąć na decyzję pacjenta. Nie ulega wątpliwości, że pacjenta należy poinformować o sytuacji związanej z występowaniem tej choroby, co jednak nie zwalnia lekarza ani podmiotu leczniczego od dołożenia staranności tego rodzaju, by ryzyko zakażenia wyeliminować lub zminimalizować[17]. Brak działań w tym zakresie może bowiem skutkować odpowiedzialnością odszkodowawczą.

Nie ulega dalej wątpliwości, że w sytuacji, w której świadczenia zdrowotne są udzielane w podmiotach leczniczych, do których trafią osoby zakażone SARS-CoV-2 lub chore na Covid-19, kluczowe wydaje się stworzenie takiego systemu ochrony zdrowia, by osoby zdrowe nie zostały narażone na dodatkowe ryzyka związane z epidemią. Cel ten osiąga się poprzez wprowadzenie sieci szpitali jednoimiennych[18] oraz stworzenie takiego systemu, który pacjentom innym niż z podejrzeniem lub zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 zapewni bezpieczeństwo nawet w sytuacji, gdyby świadczenia były udzielane przez osoby wykonujące zawód medyczny mające bezpośredni kontakt z pacjentami z podejrzeniem lub zakażeniem tym wirusem. Jednocześnie należy zauważyć, że jeżeliby w podmiocie leczniczym doszło do zakażenia pacjenta możliwe będzie uruchomienie wspomnianych wyżej mechanizmów odszkodowawczych związanych z wystąpieniem szkody na osobie czy choćby naruszeniem praw pacjenta.

Do rozstrzygnięcia pozostaje ostatecznie kwestia podwyższonego ryzyka, które wiąże się z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w czasie epidemii dla lekarza. O ile pacjent może odmówić zgody na poddanie się określonym zabiegom medycznym w związku z występowaniem zagrożenia epidemicznego, o tyle lekarzowi takiej możliwości się nie zostawia. Przyjęte zarówno w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty jak i regulacjach szczegółowych rozwiązania nie pozwalają lekarzowi odmówić wykonywania zawodu dlatego, że obawia się on zwiększonego ryzyka zabiegów w czasie epidemii lub w związku z występowaniem u pacjenta choroby zakaźnej. Podstawą dla takiego działania nie może być  przepis art. 38 u.z.l., w świetle którego lekarz może nie podjąć lub odstąpić od leczenia pacjenta, o ile nie zachodzi przypadek, o którym mowa w art. 30 u.z.l. Przepis ten pozwala wprawdzie lekarzowi odstąpić od leczenia lub go nie podjąć, ale jak zauważa się w literaturze i orzecznictwie, przewidziany jest na inne sytuacje i wiąże się raczej z odmową udzielania świadczeń eksperymentalnych, nieuznanych czy nieuzasadnionych stanem zdrowia pacjenta. Może być także uzasadnione chorobą lekarza, sytuacją rodzinną czy brakiem odpowiedniej specjalizacji[19]. Lekarzowi w obowiązującym stanie prawnym nie pozostawia się możliwości odmowy w związku z zagrożeniem epidemicznym, charakterem choroby czy obawą o własny stan zdrowia. Warto w tym zakresie przytoczyć także treść art. 2 i art. 7 kodeksu etyki lekarskiej, z których wynika, że po pierwsze, powołaniem lekarza jest ochrona życia i zdrowia ludzkiego, zapobieganie chorobom, leczenie chorych oraz niesienie ulgi w cierpieniu a w szczególnie uzasadnionych wypadkach lekarz może nie podjąć się lub odstąpić od leczenia chorego, z wyjątkiem przypadków nie cierpiących zwłoki[20].

Podwyższone ryzyko związane z charakterem choroby nie zmienia zatem obowiązków lekarza w zakresie wykonywania zawodu. Fakt epidemii podnosi jednak także zakres wymagań formalnych wobec lekarza. Musi się on liczyć, zgodnie z art. 48 u.z.l. z możliwością powołania do udzielania pomocy lekarskiej m.in. w celu zwalczania skutków epidemii na czas jej trwania. Lekarz wykonujący zawód może być powołany przez uprawniony organ do udzielenia pomocy lekarskiej w celu zwalczania skutków katastrof, epidemii i klęsk żywiołowych na czas ich trwania[21]. Warto jednocześnie zaznaczyć, że zgodnie z art. 47 u.z.z.z. powyższe rozwiązanie znajduje zastosowanie także do innych podmiotów nie wyłącznie lekarzy. Pracownicy podmiotów leczniczych, osoby wykonujące zawody medyczne oraz osoby, z którymi podpisano umowy na wykonywanie świadczeń zdrowotnych, mogą być skierowani do pracy przy zwalczaniu epidemii[22].

Podsumowując, fakt występowania dodatkowych zagrożeń związanych ochroną zdrowia nie zmienia zakresu obowiązków informacyjnych lekarza w zakresie ryzyka, co nie oznacza, że lekarz nie ma obowiązku ryzyka związanego z faktem epidemii pacjentowi przedstawić. Powinien on także dołożyć staranności tego rodzaju, by zminimalizować ryzyko zewnętrzne przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych innych niż te, które związane są z zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 czy występowaniem choroby COVID-19. W zakresie w jakim mowa o ryzyku dla lekarza fakt występowania epidemii choroby zakaźnej nie zmienia zakresu jego obowiązków wobec pacjenta, choć jego staranność oceniana będzie z uwzględnieniem  wytycznych Ministra Zdrowia. Fakt epidemii nie pozwala lekarzowi na podejmowanie dowolnych działań w zakresie realizacji świadczeń zdrowotnych. Musi on także liczyć się z tym, że zostanie powołany do udzielania pomocy w związku ze zwalczaniem skutków epidemii. Nie może w tym zakresie odmówić udzielania świadczeń ani powołać klauzuli sumienia.

Wróć do: