dr hab. n. hum., dr n. med. Anna Paprocka-Lipińska

Kierownik Zakładu Etyki Medycznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego,  lekarz specjalista anestezjologii i intensywnej terapii

 

W czasie obecnej pandemii jednym z dominujących tematów prowadzonych dyskusji jest ilość i dostępność respiratorów. Dostęp do leczenia przy użyciu respiratora był już, w historii medycyny, przedmiotem dyskusji bioetycznej. W 1952 r., po wprowadzeniu do praktyki klinicznej prototypu urządzenia, które dawało o wiele lepsze możliwości leczenia wentylacyjnego, niż  tzw. „żelazne płuca”, ale z powodu wysokich kosztów nie było dostępne powszechnie dla wszystkich pacjentów z niewydolnością oddechową, rozpoczęła się ożywiona dyskusja (głównie w Stanach Zjednoczonych), mająca na celu rozstrzygnięcie, który z pacjentów miałby pierwszeństwo korzystania z tego urządzenia. Ostatecznie, po debatach przyjęto, że jest możliwe ustanowienie czytelnych i jednoznacznych kryteriów kwalifikujących pacjentów do leczenia przy użyciu respiratora opartych wyłącznie na wiedzy medycznej. W następnej kolejności, w procesie tworzenia w latach 50-tych specjalistycznych oddziałów intensywnej terapii, wykorzystujących nowe, zwykle kosztowne technologie do podtrzymywania czynności życiowych pacjenta, ustalono kryteria kwalifikujące do przyjęć do tych oddziałów. W Polsce sformułowano szereg wytycznych i rekomendacji, które są czytelne dla lekarzy specjalistów i stanowią odniesienie w podejmowaniu czasami trudnych decyzji terapeutyczno-leczniczych. Lekarze są  przygotowani merytorycznie do postępowania według określonych i przyjętych w wytycznych, opartych o aktualną wiedzę, wskazań medycznych i nie powinno być inaczej w czasie obecnej pandemii. W odniesieniu do wstępnego opracowania prof. Włodzimierza Galewicza otwierającego  dyskusję chciałam bardzo wyraźnie podkreślić, że w mojej opinii  lekarze nie są „opuszczeni regulacyjnie” w podejmowaniu decyzji dotyczących kwalifikowania i leczenia w warunkach oddziałów intensywnej terapii. Regulacje odnoszące się do procedur intensywnej terapii zostały opracowane wprawdzie bez odniesienia do sytuacji nadzwyczajnych, ale nawet sytuacja pandemii nie uzasadnia potrzeby tworzenia „super-regulacji”, zwłaszcza że jest wiele pytań co do patomechanizmu niewydolności oddechowej rozwijającej się podczas choroby COVID-19, jej przebiegu oraz czynników prognostycznych. Dotychczasowe próby usystematyzowania wiedzy na ten temat wskazują, że o ciężkim stanie klinicznym pacjenta zakażonego koronawirusem decydują raczej nie zaburzenia wentylacji, a zmiany w mikrokrążeniu płucnym wpływające na wymianę gazową, na co leczenie respiratorem nie ma bezpośredniego wpływu. Dlatego nie ma obecnie potrzeby dokonania jakiegoś uszczegółowienia kryteriów kwalifikujących do respiratoroterapii, poza tymi już znanymi i sprawdzonymi w praktyce klinicznej. Z kolei wytyczne dotyczące ograniczania czy też odstępowania od „terapii daremnej” nie odnoszą się wybiórczo do respiratoroterapii, ale do całości postępowania w warunkach OIT. Ważną decyzją, podejmowaną w trosce o dobro pacjenta i nieprzysparzanie mu niepotrzebnego  cierpienia, jest decyzja o nieeskalowaniu intensywnej terapii  i podjęcie w zamian leczenia paliatywnego. Trzeba w tym miejscu bardzo wyraźnie podkreślić, że nie są dopuszczone w Polsce żadne regulacje prawne i etyczne, na podstawie których można byłoby podjąć decyzję o odłączeniu respiratora, z wyjątkiem rozpoznania i potwierdzenia u pacjenta śmierci mózgowej.   

Uważam natomiast, że personel medyczny został pozostawiony sam sobie organizacyjnie, a nie decyzyjnie. Zapewnienie odpowiedniej ilości stanowisk intensywnej terapii dla pacjentów oraz odpowiedniego zaopatrzenia w środki ochrony indywidualnej dla personelu pracującego z zakażonymi lub potencjalnie zarażającymi pacjentami jest kwestią organizacyjną, szczególnie ważną, wręcz kluczową, w  obecnej sytuacji nadzwyczajnej. Organizacja musi przewidywać konieczność rozwijania dodatkowych stanowisk IT i korzystania z sieci szpitali w następnej kolejności, do których można przetransportować pacjenta. Ten mechanizm organizacyjny powinien być niezwykle precyzyjny i przedyskutowany prewencyjnie. Kierując się wiedzą, doświadczeniem i umiejętnościami lekarz, a zwykle jest to zespół lekarzy specjalistów, podejmuje decyzje terapeutyczne w jednakowym standardzie, mając na względzie dobro medyczne każdego pacjenta. Kwalifikacja do leczenia respiratorem, jak to wynika z szeregu informacji przekazywanych w trakcie gorących spotkań naukowych w gronie lekarzy specjalistów z różnych europejskich ośrodków zajmujących się leczeniem pacjentów  z COVID-19, jest elektywna, po próbie leczenia nieinwazyjnego lub małoinwazyjnego. Polscy lekarze specjaliści uczestniczący w misji medycznej we Włoszech w Lombardii nie potwierdzają reporterskich doniesień dotyczących sytuacji niepodejmowania terapii wentylacyjnej u pacjentów z COVID-19 ze względu na wiek, natomiast podkreślają doskonałą organizację pracy włoskich placówek medycznych (po wstępnym krótkotrwałym okresie pewnego chaosu) oraz standard podejmowania decyzji po dyskusji w zespołach złożonych z lekarzy różnych specjalności.   

Kolejną kwestią organizacyjną jest zarządzanie personelem medycznym w sytuacji kryzysowej. Polska jest chyba jedynym krajem, w którym wykorzystuje się narzędzie prawne w postaci nakazu pracy i jest to procedura z rygorem natychmiastowej wykonalności. W 2008 r. w którym przyjęto ustawę o zapobieganiu i zwalczaniu chorób zakaźnych u ludzi, zabrakło w strukturach samorządowych zawodów medycznych dyskusji na ten temat. Przekonujemy się dzisiaj, jak bardzo brakuje regulacji dotyczących szczegółów nawiązywania nowego stosunku pracy (maksymalny wymiar czasu pracy, kwestie organizacyjne i płacowe), odpowiedzialności pracodawcy co do zapewnienia pracownikowi odpowiednich, zgodnych z wytycznymi i standardami środków ochrony indywidualnej (procedury anestezjologiczne związane ze stosowaniem terapii wentylacyjnej, powodujące powstanie aerosolu zakaźnego są związane z najwyższym ryzykiem zarażenia) oraz kwestii ubezpieczenia (od odpowiedzialności cywilnej oraz ubezpieczenia na wypadek utraty zdrowia lub życia w nowym miejscu pracy). Zamiast tych konkretnych regulacji odwołuje się medialnie do przysięgi Hipokratesa w jakiejś doraźnej, zupełnie nieprawidłowej interpretacji, etosu zawodów medycznych i straszy postępowaniem prokuratorskim. Jakie mogą być długofalowe skutki, oprócz wielu aktualnych ludzkich dramatów? Jestem pełna niepokoju zarówno jako praktykujący lekarz anestezjolog, ale i  kierownik Zakładu Etyki Medycznej, nauczający przyszłych przedstawicieli zawodów medycznych. Obserwujemy konflikt między powinnościami, obowiązkami a rzeczywistymi możliwościami i warunkami pracy. Może to się odbić w późniejszym czasie na postrzeganiu pracy w zawodach medycznych w naszym kraju i może doprowadzić do weryfikowania przez młodzież oraz już wykształconych pracowników ochrony zdrowia warunków pracy i w konsekwencji – rozważanie decyzji o emigracji.   

Następne ważne pytanie, nie mieszczące się w zakreślonych przez prof. Galewicza kwestiach, brzmi: czy kierując się dobrem pacjenta można stosować eksperyment leczniczy w warunkach oddziału intensywnej terapii? Praktycznie wszystkie leki rekomendowane w schematach  do leczenia COVID-19, oprócz chlorochiny, którą Minister Zdrowia zaakceptował do stosowania, wybierane są z poziomu „compassionate treatment”, w związku z tym, do kogo powinna należeć decyzja o ich włączeniu i czy decyzje mogą zapadać jednoosobowo, bez aprobaty grona ekspertów?  

Reasumując – lekarz nie może podejmować decyzji terapeutycznych w oparciu o jakieś inne kryteria niż medyczne nawet w sytuacjach nadzwyczajnych czy kryzysowych. Są jednak osoby odpowiedzialne za odpowiednie decyzje organizacyjne, od których będzie zależało to, czy wszyscy kolejni pacjenci będą mieli szansę na otrzymanie pomocy. Tak było w sytuacji „normalnej” i tak jest w sytuacji pandemii.  Kluczowe jest planowanie odpowiednich do potrzeb społecznych nakładów finansowych na opiekę zdrowotną, a w sytuacji kryzysowej – precyzyjne zarządzanie. Nie do przyjęcia jest sytuacja, w której ciężar organizacji zabezpieczenia i dostępności leczenia spada na barki osób wykonujących zawody medyczne, podczas gdy gremia odpowiedzialne za podejmowanie kluczowych dla życia i zdrowia obywateli decyzji zajmują się sprawami, które mogą być rozstrzygnięte w innym czasie.  

Wróć do: