prof. dr hab. n. med. Krzysztof Kusza

Prezes Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii

 

W Polsce obowiązują zasady segregacji (Triage) przyjęć chorych na stanowiska intensywnej terapii w Oddziałach Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Ogólne zasady tego triage pozwolę sobie zamieścić poniżej, gdyż jestem ich autorem.  

 

Kwalifikacja i kryteria (priorytety) przyjęcia chorych do Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii. 

Zaawansowane techniki podtrzymywania życia dostępne w Oddziałach Anestezjologii i Intensywnej Terapii mają za zadanie zapewnienie czasowego wspomagania podstawowych funkcji życiowych chorego, które zostały istotnie zaburzone w przebiegu potencjalnie odwracalnego procesu chorobowego. Wkroczenie z niezwykle inwazyjnymi technikami podtrzymywania funkcji narządów i w związku z tym życia, jest logicznie uzasadnione, jeśli wpisuje się w definicję potencjalnej odwracalności zaistniałej niewydolności narządu lub narządów i realnej szansy na powrót pacjenta do środowiska, społeczeństwa, rodziny, do pracy, w których to warunkach żył. 

Podsumowując, w Oddziałach Anestezjologii i Intensywnej Terapii powinni być leczeni tylko chorzy, u których rozpoznaje się w sposób obiektywny, szanse na wyzdrowienie oraz powrót chorego do społeczeństwa. 

Ten punkt widzenia znajdował i znajduje odbicie w oficjalnym stanowisku Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii i jest zgodny z podstawową doktryną intensywnej terapii reprezentowaną przez międzynarodowe gremia naukowe, które w oparciu o konferencje konsensusu wypracowują treści, które ogólnie należy w zakresie zadań sformułować następująco: 

1. Ratowanie i podtrzymywanie czynności organizmu u ciężko chorych dla zapewnienia im 

należnej jakości życia. 

2. Zapewnienie specjalistycznej opieki i rehabilitacji wymagających intensywnych metod postępowania u chorych powracających do zdrowia po ciężkiej chorobie, operacji lub urazie. 

 3. Zapewnienie opieki nad chorymi oddziałów intensywnej terapii,u których wymiar choroby nie pozwala na wyleczenie, tak aby uwolnić ich od cierpienia i zapewnić pełen komfort zarówno chorym, jak i  ich rodzinom oraz otoczyć ich zasadami obowiązującymi w medycynie paliatywnej. 

  U podstawy każdego przyjęcia do oddziału OIT musi leżeć uwzględnienie takich czynników jak: 

  1. Wyrażane zawczasu przez pacjenta życzenia lub sprzeciwu co do stosowania u niego terapii podtrzymującej życie. 

 2. Współistniejące schorzenia oraz stopień wydolności organizmu w okresie poprzedzającym wystąpienie aktualnego pogorszenia stanu pacjenta. 

 3. Stopień zaawansowania choroby i potencjalną jej odwracalność. 

 

Zgodnie z minimalnym standardem zapotrzebowania na stanowiska intensywnej terapii liczba łóżek w oddziale A i IT powinna stanowić od 2-5% wszystkich łóżek szpitalnych, do 10% 

w szpitalach uniwersyteckich, a w USA około 20%. Przy deficytowej bazie tych stanowisk w Polsce (lekarz z określonym ściśle, wysokokwalifikowanym zakresem umiejętności, na stałe obecny w oddziale, pielęgniarka przypisana do stanowiska oraz skomplikowany sprzęt medyczny) niezbędne jest właściwe wykorzystanie tej kadry medycznej oraz sprzętu. Zgodnie z doktryną intensywnych terapii na świecie oraz w Polsce, oddziały te stają się niekwestionowaną bazą dla planowych przyjęć chorych po rozległych zabiegach operacyjnych w obrębie wszystkich jam ciała, z tego prostego powodu, że tylko te oddziały są gwarancją przeżycia przez chorego okresu pooperacyjnego, a procedurze chirurgicznej nadają wymiar racjonalności postępowania medycznego. Gwarancje przeżycia wynikają z obecności w oddziale specjalistycznej kadry i zaawansowanych w innych oddziałach szpitala  

niedostępnych technologii medycznych służących terapii i monitorowaniu czynności życiowych. Jest to więc rodzaj przyjęć do A i IT, który wymaga wcześniejszego zaplanowania terminu operacji i rezerwacji dla danego chorego stanowiska leczniczego. Między innymi z tego tytułu współczynnik obłożenia w OAiIT wynosi 100% jeśli jest on równy 0,7. W uproszczeniu w dziesięciostanowiskowym oddziale zajęcie 7 stanowisk oznacza uzyskanie współczynnika 0,7 (100%), a pozostałe łóżka oczekują w gotowości na przyjęcie chorych wymagających udzielenia intensywnej terapii natychmiast. W innym razie świadczenie to nie zostanie udzielone wcale lub istotnie za późno, co najczęściej wiąże się ze zgonem chorego lub głębokim uszczerbkiem na zdrowiu. Kolejnym istotnym punktem działania OAilT jest przeprowadzenie w oddziale tzw. preoptymalizacji stanu chorego przed rozległym zabiegiem operacyjnym, bardzo często w trybie pilnym lub ze wskazań życiowych. Preoptymalizacja stanu chorego dotyczyć może także chorych operowanych w trybie  

planowym, a zakres operacji jest na tyle rozległy, iż wymaga w okresie przedoperacyjnym specjalnego monitorowania, leczenia żywieniowego, kontrolowanego leczenia ciężkich zaburzeń wodno-elektrolitowych itp. Aktualnie procedury takie niestety nie są uwzględnione  

przez partnera jakim powinien być NFZ, ale funkcjonują jako uznane za standardowe w powszechnym systemie ubezpieczeń zdrowotnych krajów należących do Unii Europejskiej. Z tego między innymi tytułu, dla lepszej organizacji pracy i racjonalnego wykorzystania stanowisk intensywnej terapii powinna obowiązywać „priorytetyzacja" przyjęć chorych do OAiIT. Procedura ta powszechnie funkcjonuje w uznanych za wzorcowe systemach opieki zdrowotnych.  

W aktualnej sytuacji Polska dysponuje około 1,7-1,8% stanowisk intensywnej terapii w OAiiT w stosunku do wszystkich łóżek szpitalnych. Oczywiście zmniejszanie liczby ogólnej łóżek szpitalnych może wpływać na pozorną poprawę tego wskaźnika. Warto zwrócić uwagę, że to sam Minister Zdrowia w Rozporządzeniu z dnia 16 grudnia 2016 roku w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii określił, że liczba łóżek w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii stanowi co najmniej 2% ogólnej liczby łóżek w szpitalu. Zwracam uwagę zatem, że Minister Zdrowia dozwala na swobodne zwiększanie liczby łóżek w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii przez organizatorów ochrony zdrowia, a jednak odsetek ten nie wzrasta, a nawet się zmniejsza. Dynamicznie zaś wzrasta liczba pracowni hemodynamicznych, w których udziela się świadczeń zdrowotnych z tytułu ostrego zespołu wieńcowego, krwawienia podpajęczynówkowego lub udaru niedokrwiennego. Poważna grupa leczonych w ten sposób chorych, czyli techniką zabiegów wewnątrznaczyniowych trafia na stanowiska intensywnej terapii lub kiedy one są zajęte chory transportowany jest do regionu, w którym aktualnie znajduje się pracownia hemodynamiki i wolne stanowisko intensywnej terapii w OAiiT. Skąd ta dysproporcja? Wynika ona z właściwego oszacowania świadczenia udzielanego w pracowni hemodynamicznej przez płatnika i głębokiego sięgającego 50% ponoszonych kosztów niedoszacowania świadczeń udzielanych na stanowiskach intensywnej terapii w OAiIT. W roku 2012 jednoznacznie udowodniłem, że koszty poniesione przez OAiIT nie zostały opłacone przez NFZ w wartości przekraczającej ponad ćwierć miliona złotych. W oczywisty sposób świadczeniodawca zmuszony był udzielić świadczeń ratujących życie, bo przecież zgodnie z treścią Ustawy o Działalności Leczniczej, tak jak inne specjalności medyczne, anestezjologia i intensywna terapia nie zapisuje chorych wymagających ratowania życia do kolejki wzorem oczekujących na endoprotezę. 

 

Ten krótki wstęp służy próbie udzielenia odpowiedzi na „Apel do polskich lekarzy o sformułowanie rekomendacji na wypadek dramatycznego niedostatku zasobów w oddziałach intensywnej terapii”, w tym głównej intencji tego przesłania, jakim może być racjonowanie terapii oddechowej u chorych z ostrą niewydolnością oddechową. 

 

1.Racjonowanie świadczeń zdrowotnych w czasie warunków nie zakłócających życia społeczno-gospodarczego. 

 

Większość systemów ochrony zdrowia bez względu na rodzaj finansowania racjonuje świadczenia zdrowotne w zależności od specjalistycznych zasobów kadrowych, przestrzeni do udzielania tych świadczeń oraz pokrywania kosztu sprzętu medycznego niezbędnego do ich udzielania. 

Zatem racje udzielanych świadczeń zdrowotnych w Polsce w różnych dyscyplinach medycyny są bardziej lub mniej restrykcyjne, jakkolwiek są nam powszechnie znane i nie budzą z etycznego punktu widzenia niepokoju, chociaż chorzy oczekujący w kolejce na udzielenie świadczenia specjalistycznego mogą umrzeć w kolejce (i umierają), ich stan zdrowia może ulec pogorszeniu z tytułu oczekiwania ( i pogarsza się), a niektórzy z nich nie uzyskają świadczenia zdrowotnego z tytułu braku dla określonej jednostki chorobowej refundacji, również w przypadku możliwości udzielenia takiego świadczenia w innym kraju oczywiście odpłatnie. Nie dziwią nas zbiórki społeczne na ratujące dzieciom życie zabiegi operacyjne w USA, Kanadzie, Austrii i wspomagamy tę aktywność ratującą życie. Urzędnik w imieniu RP wydał decyzję o niewydatkowaniu środków publicznych na ratowanie życia tej pojedynczej osoby. Urzędnik w imieniu RP, czyli „kogo”, kim jest, czym jest i kto w imieniu RP za taką decyzję odpowiada. Zatem czym w tym wypadku jest Instytucja Państwa? Mówimy w tej chwili nie o racjonowaniu, tylko o braku „racji”, tej przysłowiowo rozumianej jako żywnościowej. Brak przydzielenia racji żywnościowej musi skutkować śmiercią z głodu. Kto i na jakiej podstawie, za jakimi wytycznymi i zaleceniami decyzje te na wskroś może się wydawać nieetyczną podjął. Może ma ona jednak głębszy kontekst i odmówienie jednej racji pozwoli wyasygnować kilkaset innych racji dla osób również zagrożonych zgonem np. z powodu tzw. chorób rzadkich.  

Artykuł 68 Konstytucji RP powiada, że każdy ma prawo do ochrony zdrowia. Zatem świadczenia medyczne mają charakter powszechny, a ich wymiar zapisano w ustawie określając tzw. Koszyk Świadczeń Zdrowotnych, w którym to koszyku praktycznie znajdują się wszystkie świadczenia zdrowotne, poza wymienionymi powyżej. Podsumowując, obywatel ma prawo do ochrony zdrowia, w pełni korzysta nieodpłatnie z koszyka świadczeń zdrowotnych, zatem dostęp do nich jest w jego rozumieniu powszechny. To w istocie prawda, przy czym zwracam uwagę, z wyłączeniami, które przedstawiłem powyżej, że powszechny nie oznacza natychmiastowy i na życzenie obywatela, dostęp do świadczenia zdrowotnego w określonym przez niego terminie. 

W początkowych słowach apelu stwierdzono i słusznie „Profesjonaliści intensywnej terapii są przyzwyczajeni do sytuacji, w których zasobów ratujących życie jest mniej niż osób potrzebujących ratunku. Nawet w normalnych, nie kryzysowych czasach muszą więc oni nieraz decydować, komu dać jeszcze jakąś, choćby jedynie niewielką, nadzieję na podtrzymanie życia, skoro nie można jej darować wszystkim”. 

W związku z tym w warunkach, które nie mają znamion kryzysowych, świadczenia w dziedzinie intensywnej terapii praktycznie jako jedyne nie tylko wypełniają kryterium bycia powszechnymi, ale także kryterium natychmiastowości. 

Niedobór stanowisk intensywnej terapii w OAiIT powoduje podejmowanie decyzji o przyjęciu do oddziału jednego z chorych, który spełnia kryteria przyjęć, o których wspominałem na wstępie. Owe kryteria są niczym innym jak priorytetyzacją przyjęć zgodnie z zasadą, co do rokowania w stosunku do przeżycia oraz powrotu do społeczeństwa, nierzadko do pracy. Niestety również, jak się okazuje w przebiegu leczenia, nawet wykorzystanie priorytetyzacji gwarancji tego typu nie dają, a chorzy giną w intensywnej terapii lub ją opuszczają w celu dalszej opieki w zakładach opieki leczniczej bez uzyskania oczekiwanego sukcesu terapeutycznego. Lekarze polskich OAiIT niestety nierzadko odmiennie niż anestezjolodzy ze Skandynawii, Niemiec, Włoch, Francji, Belgii itd. w pierwszej kolejności z dwojga aplikujących do jednego stanowiska intensywnej terapii przyjmują chorego w stanie cięższym i o gorszym rokowaniu co do przeżycia. Chory w stanie ogólnym lepszym, chociaż spełniający kryteria przyjęcia w priorytecie wyższym oczekuje na zwolnienie miejsca w intensywnej terapii przebywając na oddziale podstawowym. W tym czasie jego stan przy braku świadczeń w zakresie intensywnej terapii ulega gwałtownemu pogorszeniu i po kilku dobach zostaje przyjęty na stanowisko OAiIT ze złym rokowaniem, co do przeżycia podobnie jak i jego poprzednik. Nazwał bym to opacznie rozumianą priorytetyzacją przyjęć do OaiIT, u podstawy której leżą najczęściej względy pozamerytoryczne i wynikające z braku samodzielności oraz odpowiedzialności za podejmowane decyzje, a z drugiej strony wadliwie zorganizowanego systemu w zakresie leczenie szpitalne, w którym wyróżnić możemy w Polsce dwa poziomy, oddział podstawowy bez odpowiedniego zaplecza wyposażeniowego i kadrowego oraz OaiIT, w którym udziela się świadczeń zdrowotnych w oparciu o zwiększone zasoby kadrowe i możliwości terapeutyczne, które nie są dostępne w żadnym innym oddziale szpitala. Polska nie powołała pomimo wielu wystąpień gremiów naukowych, PTAiIT, Nadzoru Krajowego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oddziałów pośrednich, różnie w różnych krajach nazywanych (step-down, intermediate care, HDU itp.), które stanowią doskonały bufor dla często zagrożonych brakiem miejsc oddziałów intensywnej terapii. Wymieniony przeze mnie bufor pełni rolę intensywnego nadzoru oraz intensywnej opieki wraz z procedurą wentylacji mechanicznej, jednak z tytułu mniej wytężonego nakładu na nasycenie tego kompartmentu specjalistycznymi zasobami kadrowymi zarówno pielęgniarskimi i lekarskimi, może on z sukcesem być zapleczem dla intensywnej terapii i zwalnianych z niej chorych, jak również strukturą, w której dzięki właściwemu monitorowaniu czynności życiowych oraz odpowiedniej fizjoterapii i opiece pielęgniarskiej oraz leczeniu o charakterze wykorzystującym drogę dożylną, doprowadzić stan chorego do optymalnego i nie spełniającego priorytetu przyjęcia na stanowisko intensywnej terapii. 

 

2.Wewnętrzne problemy organizacyjne i etyczno-moralne zachodzące w polskich OAiIT oraz ich wpływ na właściwy, czyli zgodny z priorytetem przyjęć proces leczniczy. 

 

Przyjęcie chorego na stanowisko intensywnej terapii o złym co do przeżycia rokowaniu wg skali prognostycznych i zaangażowanie środków technologicznych, które z natury rzeczy mogą pomimo swojej inwazyjności być skuteczne, dotyczy tylko takiego procesu chorobowego, który jest potencjalnie odwracalny. Należy jednak pamiętać również i o tym, że przyjęcie chorego na stanowisko intensywnej terapii w priorytecie najwyższym niestety również może zakończyć się niepowodzeniem terapeutycznym pomimo zastosowania adekwatnych sił i środków. W konsekwencji stosowane środki i technologie medyczne stają się wobec ich nieskuteczności, wobec postępującego nieuchronnie procesu umierania narzędziami przysparzającymi nierzadko dodatkowego cierpienia podczas umierania, a przecież proces ten powinien zostać otoczony szczególnym rodzajem upodmiotowienia godności osoby, która nie powróci do zdrowia i do życia. Postępowanie takie nazwaliśmy „terapią daremną”, a zalecenia dotyczące unikania tego nieetycznego postępowania zostały przez grupę roboczą opublikowane oraz wcześniej konsultowane z wieloma środowiskami. Nieetyczność terapii daremnej nie dotyczy tylko podmiotu, wobec którego jest ona prowadzona, lecz również wobec tych chorych, którzy z racjonowanej już w czasie „pokoju” intensywnej terapii we właściwym czasie nie będą mogli skorzystać. Chorzy, którzy spełniają kryteria terapii daremnej, nadal są otoczeni właściwą opieką, nie cierpią bólu, pragnienia, uczucia głodu, powinni być otoczeni członkami rodziny, co wypełnia kanony wynikające z medycyny paliatywnej. 

 

3. Racjonowanie intensywnej terapii na czas katastrofy, w tym katastrofy epidemiologicznej i towarzyszącym niedostatkiem zasobów intensywnej terapii. 

  

W rozumieniu treści skierowanego apelu z pewnym uproszczeniem owo racjonowanie sprowadzono do niedostatku związanego z liczbą respiratorów. Domyślam się, że powyższe wywodzi się nie tylko z medialnych, ale i bezpośrednich informacji o braku zabezpieczenia we właściwy sposób ogromnej liczby chorych z ostrą niewydolnością oddechową w przebiegu SARS-2 COVID-19 w urządzenia rutynowo w takich sytuacjach stosowane, czyli respiratory. Wiązać się to musi ze stosowaniem logicznie zbudowanego triage na czas takiej ponadstandardowej sytuacji. Wydaje się, że w naturalny sposób triage przedstawiony jako priorytety przyjęć, czyli leczenia w czasie pokoju, na czas pandemii swojej roli odegrać nie może. Roli takiej niestety odegrać także nie mogą respiratory i mam świadomość, że to stwierdzenie rozczarowujące. Aktualnie są to skomplikowane urządzenia, które bezpiecznie mogą zastosować profesjonaliści medyczni. Są to urządzenia nawet o pewnej wewnętrznej inteligencji, jednak nie tak inteligentne, aby chory podłączony do takiego respiratora przez osobę nieprzeszkoloną rozpoznały potrzeby wentylacyjne chorego i uruchomiły się w trybie bezpiecznym dla chorego. Respiratory mogą ratować życie, ale w rękach nieprofesjonalistów mogą być przyczyną natychmiastowego zgonu. 

Dopiero odpowiednia liczba profesjonalistów medycznych (lekarzy i pielęgniarek ze specjalizacją w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz w dziedzinie anestezjologii i intensywnej opieki pielęgniarskiej), odpowiednia liczba stanowisk intensywnej terapii oraz odpowiednie zaplecze diagnostyczne mogą zmniejszyć tragiczny wymiar liczby zgonów związanych z przerostem liczby chorych wymagających intensywnej terapii w stosunku do jej pojemności w przebiegu epidemii. Silne gospodarki pomimo wielokrotnie zwiększonej liczby zakażonych w stosunku do polskiej populacji doskonale radzą sobie z pandemią i leczeniem tysięcy chorych na stanowiskach intensywnej terapii. To bardziej przesłanie dla polityków, że silna ochrona zdrowia daje szansę na brak recesji w przebiegu pandemii i tragicznych, także dla przeżycia obywateli tej głębokiej recesji. To dywagacja nie do końca odnosząca się do treści apelu, ale warta podniesienia w mojej opinii przez etyków. 

Brak wskazania podstawowej grupy profesjonalistów medycznych, którzy mogą odegrać kluczową rolę w wojnie z epidemią wobec chorych dotkniętych ostrą niewydolnością oddechową jest błędem. Jeśli są to anestezjolodzy, to ich mizerne zasoby kadrowe powinny być szczególnie chronione przed zakażeniem poprzez odpowiednie wyposażenie w środki ochrony osobistej. Inaczej całe zespoły ludzkie z OAiIT są kierowane na kwarantannę z powodu pojedynczego zakażenia. Można powiedzieć, że paradoksalnie wzrasta liczba respiratorów stosunku do liczby potrafiących je obsłużyć. Na szczęście sytuacja w tym wymiarze zaczyna ulegać stopniowej poprawie. 

Organizator ochrony zdrowia, oczywiście w znacznym przerysowaniu sytuacji, wypełnił największy samolot osobowy dziećmi przy braku obecności dorosłych. Przypominając instrukcję zachowania się pasażerów podczas awarii samolotu, zwracam uwagę, że dorosły po wypadnięciu masek z tlenem w samolocie ma obowiązek założenia takiej maski najpierw sobie, a następnie dopiero dziecku. To mądra i logiczna procedura. Ratuje życie i dziecku i dorosłemu.  

Doprowadzenie do poważnego spadku liczby profesjonalistów medycznych w OAiIT z powodu zakażenia okazać się może, że tym przytoczonym „samolocie intensywnej terapii” w większości lecą tylko bezradne dzieci (bezradni chorzy). Scenariusz aczkolwiek przerysowany to jednak nieco odzwierciedlający sytuację, która miała miejsce w Lombardi na początku pandemii. Niemożliwy do oszacowania i niekontrolowany napływ chorych do szpitali z potencjalnie śmiertelną i wyjątkowo zaraźliwą chorobą muszą wywołać chaos we wszystkich obszarach organizacji ochrony zdrowia. Czy chaos ten można umniejszyć, zracjonalizować, zwiększyć szansę na przeżycie chorych konstruując specjalny triage na okoliczność nieprzewidywalną? Zawsze należy podjąć próbę utworzenia zasad na okoliczności wymykające się z pod kontroli. Nawet triage obowiązujący na stan wojny obejmuje rodzaje tej wojny, konwencjonalną (przewidywane straty), atomową (nieprzewidywalne straty) i zakłada we wniosku, aby zachować tych, których zachować się w takich warunkach przy właściwym postępowaniu „uda”. Słowo uda powzięte z wojskowości jest tutaj kluczowe, gdyż apel i słusznie zakłada, że należy tak zorganizować system ratowania życia, aby móc określić, że w wybranej sytuacji epidemiologicznej straty będą w przybliżeniu znane, kontrolowane i takie, których uniknąć w danych warunkach nie można było. Zatem otrzymałem pytanie dotyczące przygotowania traige, który nazwałbym na okoliczność tej odpowiedzi „idealnym”. Na czym więc polega triage idealny? Przytoczę zasady ogólne w oparciu, o które należy go zbudować. 

- po pierwsze powinien on być możliwy do zastosowania, zatem mieć znamiona realnego, a nie wirtualnego, utworzonego w celu zaspokojenia instytucji i grup zainteresowań samym faktem zaistnienia. 

- powinien opierać się o pryncypia wywodzące się z etyki, czyli wywodzić się powinien z autonomii i mieć cechy dobroczynności, cechować się brakiem złej woli, szacunkiem dla woli jednostki, sprawiedliwością. 

- jeżeli zasoby są niewystarczające, aby umożliwić wszystkim pacjentom otrzymanie idealnie wymaganego leczenia, wówczas te podstawowe zasady należy stosować zgodnie z następującymi zasadami nadrzędności: 

- sprawiedliwość: każdego leczymy z zasadą stosowania wszystkich terapii, które należy zastosować a nie wszystkich terapii, które możemy zastosować,

- zachowania tak wielu chorych przy życiu jak to tylko w danych warunkach jest możliwe, 

- zaangażowania do maksimum ochrony profesjonalistów medycznych, bez obecności których zasady triage „idealny” nie mogą zaistnieć. 

 

O takie wartości i zasady PTAiIT przygotowało zasady triage, które zostaną w maju opublikowane. Budowa zasad triage oparta jest o wiedzę profesjonalistów medycznych aktywnie uprawiających zawód i znających wszystkie realia jego wykonywania. Nie mogą wynikać z wiedzy przyswojonej z książek i w oparciu o ich treść być zbudowanymi zza biurka. 

To prawda, że niektóre kraje takie jak Włochy, Hiszpania, Szwajcaria, Niemcy i inne takie zalecenia na okoliczność katastrofy epidemiologicznej już przygotowały. Większość, również rozwiniętych krajów Europy, tego nie uczyniło, gdyż jak się okazuje, kryteria przyjęte w zaleceniach powstałych na okoliczność apelu zmieniają się dynamicznie, każdego dnia, gdyż pandemia z punktu widzenia objawów klinicznych zmienia się w tempie, którego nie można objąć precyzyjnie słowem pisanym, w tym wypadku zaleceniem lub wytyczną. 

Powracając do koncepcji niedostatku zasobów, a przede wszystkim respiratorów, który właściwie uważam za dobry przyczynek do dyskusji, chociaż nie jest to zagadnienie pierwszorzędne ani drugorzędne w problematyce tej pandemii, zwrócę uwagę na zagadnienie raczej mało złożone. 

Terapia wentylacyjna jest prowadzona za pomocą złożonego narzędzia i ma sens tylko wtedy, jeśli pozostałe elementy intensywnej terapii są realizowane. Terapia wentylacyjna wymaga także miareczkowania leku, jakim jest zwykle mieszanina tlenu z powietrzem, tak jak miareczkujemy katecholaminy, antybiotyki, terapie pozaustrojowe itp. Nie założyliśmy podczas tej pandemii, że w niektórych krajach nią dotkniętych, wysoko rozwiniętych, nie będzie brakowało respiratorów, nie będzie brakowało profesjonalistów medycznych i nie zabrakło. Zabrakło leku, zabrakło tlenu, który miareczkowany jest z owych osławionych respiratorów. Napisanie zaleceń i wytycznych na czas nieprzewidywalny, nie wiadomo jakiej wojny i z nieznanym przeciwnikiem, do tego na kolanie niekoniecznie musi wesprzeć leczących na pierwszej linii frontu. 

 

4. Koncepcja przygotowania zaleceń i wytycznych w sprawie terapii daremnej wynikała między innymi z plagi, która w polskich OAiIT w tym wymiarze funkcjonowała. Autorzy z samego założenia zmuszeni byli do wszechstronnego konsultowania tego zagadnienia z gremiami ekspertów z poza zawodów medycznych, gdyż obszar zainteresowania dotyczył, etyki i moralności, prawa, prawa pacjenta i obywatela, prawa osób uprawnionych do decydowania o zdrowiu i życiu swojego bliskiego oraz wiedzy o autonomii człowieka i jej interpretowaniu. W większości publikacji dotykających tego problemu używa się sformułowania „end of life issue”. Niestety w Polsce również. Próby, często nieskuteczne w swojej materii unormowania zasad postępowania poprzez zalecenia i wytyczne, czyli „issue” właśnie dlatego nie są skuteczne. Kraje o wysokiej kulturze rozumienia autonomii człowieka i jego podmiotowości nie opierają się na zasadach wynikających z „ issue”, opierają się o demokratycznie zbudowane przepisy prawa, które nazywają się „end of life law”. Mam wrażenie, że w Polsce jeszcze przez wiele lat na takie prawo będę musiał oczekiwać. 

To była moja próba odpowiedzi na zagadnienie poruszone w skierowanym między innymi do mnie apelu. 

Wróć do: