Przejdź do głównej treści

Widok zawartości stron Widok zawartości stron

Widok zawartości stron Widok zawartości stron

Logo INCET

Widok zawartości stron Widok zawartości stron

BIOUNCERTAINTY - ERC Starting Grant no. 805498

ERC logo

Widok zawartości stron Widok zawartości stron

W sprawie kryteriów przyjmowania chorych do Oddziałów Intensywnej Terapii

dr hab. n. med. Mariusz Piechota

Kierownik Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii
- Ośrodka Pozaustrojowych Technik Wspomagania Czynności Nerek i Wątroby
Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dr Wł. Biegańskiego w Łodzi
 
 

Poniżej przedstawiam mój punkt widzenia w powyższej sprawie:

  1. Zgadzam się z [prof. Galewiczem[1]], iż jest „rzeczą bezsporną, że intensywnej terapii należy poddawać wyłącznie pacjentów, którym ona może przynieść wystarczającą korzyść”.
  2. Co do kwestii „uzgodnienia, w którym punkcie skali ustalić próg tej „wystarczającej korzyści” stoję na stanowisku, iż kwestia ta jest uregulowana w „Wytycznych Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii określających zasady kwalifikacji oraz kryteria przyjęcia chorych do Oddziałów Anestezjologii i Intensywnej Terapii” (data powstania: luty 2012).

Zawarte tam – przedstawione poniżej – cztery priorytety są wystarczająco uniwersalne, aby rozstrzygnąć, czy dany pacjent powinien być przyjęty do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii, czy też nie powinien trafić na ten oddział.

Priorytet 1: Pacjenci z tym priorytetem przyjęcia znajdują się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, który wynika przede wszystkim z zaburzeń w układzie krążenia i/lub oddychania. W przypadku tej grupy chorych nie istnieją żadne limity w zakresie terapii wspomagającej.

Priorytet 2: To chorzy wymagający intensywnego monitorowania w systemie wzmożonego nadzoru, u których w każdej chwili może zaistnieć konieczność wdrożenia inwazyjnych technik leczenia, zarezerwowanych wyłącznie dla intensywnej terapii. Podobnie jak w grupie pierwszej, brak jest wskazań do określenia limitu potencjalnie udzielanej terapii.

Priorytet 3: Do grupy tej kwalifikowani są krytycznie chorzy, których stan zdrowia poprzedzający wystąpienie stanu zagrożenia życia, jak też zaawansowanie aktualnie toczącego się procesu chorobowego ograniczają w znacznym stopniu szanse na wyzdrowienie i tym samym osiągnięcie korzyści z przyjęcia do Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Pacjenci ci kwalifikują się jednak do tego, aby zapewnić im intensywne leczenie, które może przynieść im doraźną ulgę w cierpieniu podczas nieodwracalnie przebiegającego procesu chorobowego, ale zakres stosowanych środków i technik inwazyjnych może zostać ograniczony a priori np. do niepodejmowania czynności takich jak intubacja dotchawicza w przypadku wystąpienia ostrej niewydolności oddechowej lub też do niepodejmowania prób resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Priorytet 4: Do tej grupy należą chorzy, których przyjęcie do Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii jest zasadniczo nieuzasadnione. Przyjęcie chorych do oddziału i powzięcie decyzji o ich leczeniu może mieć miejsce jedynie w wyjątkowych sytuacjach. Decyzja dotycząca przyjęcia powinna być powzięta na podstawie głębokiej analizy indywidualnego przypadku i jedynie za zgodą ordynatora oddziału. Pacjentów tych można zaliczyć do dwóch kategorii: Do pierwszej kategorii zaliczamy chorych, którzy albo nie odniosą dodatkowej korzyści lub tylko bardzo ograniczoną na skutek przyjęcia do OAiIT z powodu niskiego ryzyka interwencji diagnostyczno-terapeutycznej, która nie może być dokonana poza OAiIT (tzn. są w stanie „zbyt dobrym” by wynieść korzyść z hospitalizacji w takim oddziale, lecz procedura medyczna, która może wpłynąć na dalszy proces leczniczy może być wykonana tylko w OAiIT). Do drugiej kategorii zaliczamy chorych z nieuleczalną chorobą terminalną, którzy stoją w obliczu zagrażającej śmierci (tzn. „zbyt chorzy” aby hospitalizacja w OAiIT mogła wpłynąć na zmianę niepomyślnego rokowania).

  1. Być może powyższe zasady kwalifikacji oraz kryteria przyjęcia chorych do Oddziałów Anestezjologii i Intensywnej Terapii będą niewystarczające „w warunkach masowego zagrożenia zdrowia” jakim może być obecna (lub też przyszła) epidemia (pandemia). Może to być związane z różnymi przyczynami: np. z niewystarczającą do potrzeb ilością stanowisk intensywnej terapii, niewystarczającą do potrzeb liczbą odpowiednio wykształconego/przeszkolonego personelu lekarskiego czy pielęgniarskiego, niedostatecznej do potrzeb liczby sprzętu i aparatury medycznej, czy nawet niedostatecznej do potrzeb liczby indywidualnych środków ochrony osobistej.
  2. Niedobory powyższe mogą wynikać ze skali „masowego zagrożenia zdrowia”, jak i z uprzednich różnego rodzaju zaniedbań, które miały, ale nie powinny - obiektywnie oceniając - mieć miejsca. Zaniedbania takie mogą mieć charakter systemowy (stosunkowo niewielka liczba stanowisk intensywnej terapii na 100 000 mieszkańców w okresie bez „masowego zagrożenia zdrowia”; niewystarczająca liczba personelu medycznego w okresie bez „masowego zagrożenia zdrowia” z powodu niedofinansowania systemu ochrony zdrowia czy niskich wynagrodzeń konkretnych grup zawodowych; brak poważania społecznego konkretnej grupy zawodowej, itp.), organizacyjny, prawny czy wynikać z popełnionych błędów już w trakcie „masowego zagrożenia zdrowia” (znaczny procent personelu nie może udzielać świadczeń zdrowotnych z powodu braku czy niewystarczającej liczby indywidualnych środków ochrony osobistej na pewnym etapie „masowego zagrożenia zdrowia” skutkującej wtórnym zakażeniem tego personelu).

Identyfikacja przyczyny, dlaczego przedstawione powyżej zasady kwalifikacji oraz kryteria przyjęcia chorych do Oddziałów Anestezjologii i Intensywnej Terapii mogą być niewystarczające „w warunkach masowego zagrożenia zdrowia” ma moim zdaniem kluczowe znaczenie dla treści przyszłych „rekomendacji na wypadek dramatycznego niedostatku zasobów ratujących życie w polskich szpitalach, a szczególnie oddziałach intensywnej terapii, w dalszym toku obecnej (lub też niewykluczonej przyszłej) epidemii”. Takie rekomendacje są dla mnie dopuszczalne etycznie jedynie w przypadku, kiedy dramatyczny niedostatek zasobów wynika z olbrzymiej skali „masowego zagrożenia zdrowia”, której nie można było przewidzieć, lub przygotowanie się na nią, oceniając obiektywnie, pociągałoby za sobą niewspółmiernie duże koszty w stosunku do możliwości państwa, a nie wynika z różnego rodzaju zaniedbań systemowych, organizacyjnych, prawnych czy innych.

  1. Jeśli dramatyczny niedostatek zasobów wynika przede wszystkim nie z olbrzymiej skali „masowego zagrożenia zdrowia”, a z uprzednich różnego rodzaju zaniedbań systemowych, organizacyjnych, prawnych czy innego rodzaju nie powinien być on w żaden sposób „legalizowany”, w tym poprzez „formułowanie rekomendacji na wypadek dramatycznego niedostatku zasobów ratujących życie w polskich szpitalach, a szczególnie oddziałach intensywnej terapii, w dalszym toku obecnej (lub też niewykluczonej przyszłej) epidemii”. Co więcej, gdyby do takiej legalizacji doszło mogłoby to stanowić swego rodzaju zachętę dla instytucji i osób organizujących i finansujących opiekę zdrowotną, do likwidowania szpitali, oddziałów czy ograniczania nakładów w okresie „normalności”, bo przecież istnieje odpowiednia procedura „na wypadek niedostatku zasobów ratujących życie”. I wystarczy jej tylko przestrzegać!
  2. Biorąc pod uwagę obecne doświadczenia kolegów z innych krajów w trakcie pandemii COVID-19, w tym kolegów anestezjologów, wydaje się zasadne przedyskutowanie (zmodyfikowanie) postępowania zawartego w Wytycznych jedynie w sytuacji, kiedy dramatyczny niedostatek zasobów wynika z olbrzymiej skali „masowego zagrożenia zdrowia” i nie można zapewnić intensywnej terapii wszystkim pacjentom z priorytetem 1 oraz 2 (ustalenie zasad pierwszeństwa skorzystania z intensywnej terapii dla pacjentów z priorytetem 1 i 2).
  3. Moim zdaniem przyjęcie w ww. przypadku jednolitej zasady, usankcjonowanej korporacyjnie jest ważne, ale jeszcze ważniejsze jest jej umocowanie prawne. Rekomendacje nie będące częścią porządku prawnego w Polsce nie spełnią swojego celu. Widzimy to obecnie w praktyce w odniesieniu do innych „dyskusyjnych” sytuacji. Zasada świętego spokoju jest dominująca.
  4. Rekomendacje nie powinny dotyczyć tylko oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii. Dramatyczny niedostatek zasobów ratujących życie w polskich szpitalach może dotyczyć nie tylko oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii. Ponieważ dla większości hospitalizowanych pacjentów ratunkiem może okazać się np. tlenoterapia czy nieinwazyjna wentylacja – terapia taka może i powinna odbywać się na innych oddziałach (zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 2 stycznia 2013 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów intensywną terapię mogą prowadzić po 2 letnim szkoleniu i uzyskaniu odpowiedniej specjalizacji z intensywnej terapii lekarze specjaliści II stopnia lub posiadający tytuł specjalisty w dziedzinie chirurgii dziecięcej, chirurgii klatki piersiowej, chirurgii naczyniowej, chirurgii ogólnej, chirurgii onkologicznej, chorób płuc, chorób płuc dzieci, chorób wewnętrznych, chorób zakaźnych, kardiologii, kardiologii dziecięcej, nefrologii, nefrologii dziecięcej, neonatologii, neurochirurgii, neurologii, neurologii dziecięcej, pediatrii lub toksykologii klinicznej).
  5. Ponieważ zasoby kadrowe poszczególnych oddziałów czy liczba określonych specjalistów są ograniczone i łatwo mogą ulec wyczerpaniu, rekomendacje powinny zawierać również zalecenia dotyczące wspomagania kluczowych oddziałów (specjalistów) przez personel innych oddziałów, także z innych podmiotów leczniczych. Problem ten nie dotyczy tylko lekarzy.
 

[1] Podany tytuł, zgodny z głównym tematem poniższego głosu, został uzupełniony przez organizatorów toczącej się debaty. W porozumieniu z jej inicjatorem, prof. W. Galewiczem wprowadzili oni również nieznaczne redakcyjne zmiany na początku zamieszczonej wypowiedzi, która pierwotnie miała formę listu odpowiadającego na jego zaproszenie do dyskusji.