Przejdź do głównej treści

Widok zawartości stron Widok zawartości stron

Widok zawartości stron Widok zawartości stron

Widok zawartości stron Widok zawartości stron

BIOUNCERTAINTY - ERC Starting Grant no. 805498

Widok zawartości stron Widok zawartości stron

Stanowisko w sprawie racjonowania intensywnej terapii w sytuacji niedoboru zasobów ratujących życie

prof. dr hab. n. med. Andrzej Kübler

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu
 

Szanowni Państwo,

Z bardzo dużym zainteresowaniem zapoznałem się z propozycją profesora Włodzimierza Galewicza w sprawie organizacji debaty dotyczącej rekomendacji na wypadek dramatycznego niedostatku zasobów ratujących życie na oddziałach intensywnej terapii (OIT).

W mojej opinii problem racjonowania intensywnej terapii zależny jest od czynników zarówno niezwiązanych bezpośrednio z pojawieniem się pandemii jak i od czynników bezpośrednio od pandemii zależnych.

1. Czynniki niezależne od pandemii.

1.1 Dostęp do intensywnej terapii.

Podstawowym elementem dostępności do intensywnej terapii jest liczba stanowisk intensywnej terapii odnoszona do liczby ludności czy też do liczby łóżek w szpitalu. W Polsce wymagana przez rozporządzenie Ministra Zdrowia liczba stanowisk intensywnej terapii powinna stanowić co najmniej 2% ogólnej liczby łóżek w szpitalu.(1) I więcej nie będzie, gdyż świadczenia udzielane na stanowiskach intensywnej terapii są w znacznym stopniu niedoszacowane i przyczyniają się do narastania szpitalnych długów.(2) A odsetek ten jest 2-3 krotnie mniejszy od wyliczanego w rozwiniętych krajach Unii Europejskiej. Ponadto Polska nie posiada w systemie opieki zdrowotnej tzw. stanowisk opieki pośredniej (step-down, intermediate, high-dependency),które w większości europejskich struktur szpitalnych umożliwiają bardziej elastyczną strategię leczenia ciężko chorych. W rezultacie niedobór stanowisk intensywnej terapii jest w naszym kraju zjawiskiem powszechnym bez udziału jakichkolwiek epidemii. Nadzieja na zapewnienie dostępu do intensywnej terapii jest obrazowana medialnie liczbą respiratorów. Im więcej respiratorów tym pewniej powinniśmy się czuć. Jest to jednak wskaźnik złudny. Tak jak samochód, wbrew swej zwodniczej nazwie, sam się nie porusza, respirator również nie będzie wentylował pacjenta bez fachowej obsługi. W Polsce grupę fachowców wyspecjalizowanych w obsłudze respiratorów stanowią lekarze i pielęgniarki oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii. To niewielka grupa specjalistów, ciągle deficytowa. Wprawdzie respiratory znajdują się na innych oddziałach szpitalnych i bywają tam osoby przeszkolone w podstawach ich obsługi, ale nie jest to gwarancjąwłaściwej jakości i bezpieczeństwa leczenia. W powikłaniach oddechowych zakażenia COVID-19 skuteczna okazała się wentylacja respiratorem w ułożeniu chorych na brzuchu. Brzmi prosto, ale gdzie poza akredytowanymi oddziałami anestezjologii i intensywnej terapii takie postępowanie może być prowadzone w sposób skuteczny i bezpieczny? Nie wspominam szerzej o najwyższej półce – pozaustrojowym utlenowaniu krwi (ECMO). Długoletnie starania o utworzenie narodowej sieci ośrodków referencyjnych nadzorowanych i zarządzanych centralnie budzą okresowe zainteresowania decydentów podczas występowania epidemicznych zagrożeń a potem znikają całkowicie.

Rozwiązania jakie należy zaproponować dla tego zagadnienia - podstawowej dostępności do intensywnej terapii, to:

- reforma systemu intensywnej terapii w Polsce: 

co najmniej dwukrotne zwiększenie liczby stanowisk intensywnej terapii z uwzględnieniem stanowisk pośrednich (nie oznacza to wcale dwukrotnego zwiększania nakładów);

co najmniej dwukrotne zwiększenie liczby wyszkolonego personelu poprzez propagację i rozwój szkolenia interdyscyplinarnego.

1.2. Terapia daremna.

Terapia daremna, czyli postepowanie terapeutyczne nieprzynoszące pacjentowi korzyści albogdy obciążenia znacznie przekraczają postęp w leczeniu, jest znanym zjawiskiem we współczesnej medycynie. W praktyce określenie to odnosi się zazwyczaj do leczenia podtrzymującego życie i dlatego intensywna terapia jest obszarem szczególnego rozpowszechnienia terapii daremnej. Sprawia to duża łatwość technologiczna sztucznegopodtrzymywania funkcji życiowych organizmu. W rezultacie podtrzymywanie czynności krążenia oddychania czy nerek staje się celem samym w sobie bez określenia ogólnego kierunku terapii zgodnego z dobrem pacjenta. Czynność narządów podtrzymywana więc bywa dla uniknięcia konfrontacji z rodziną, do czasu zakończenia dyżuru, do przejęcia odpowiedzialności za pacjenta przez inną osobę itp. Nie ma to nic wspólnego z dobrąpraktyką kliniczną ani z podstawowymi zasadami etyki lekarskiej a także ogólnymi zasadamietycznymi np. etyki chrześcijańskiej. (3) Terapia daremna funkcjonuje na obszarze intensywnej terapii jak nowotwór, pogarszając jej jakość, efektywność i wyniki leczenia. Niestety obowiązujące w Polsce regulacje prawne dotyczące postępowania w okresie kończącego się życia są niejasne i niewłaściwie interpretowane, stąd ewidentny błąd medyczny, jakim jest terapia daremna, bywa fałszywie interpretowany jako obrona praw pacjenta. (4 )

W warunkach niedoboru zasobów ratujących życie na oddziałach intensywnej terapii, terapia daremna staje się nadzwyczaj szkodliwa, ograniczając drastycznie dostęp do intensywnego leczenia chorym mającym realne szanse na przeżycie.

Szczególnie wrażliwą grupą chorych OIT są pacjenci pozbawieni świadomości z powodu schorzeń lub interwencji farmakologicznych. Stanowią oni znaczącą większość pacjentów OIT poddawanych terapii daremnej. Dla zapewnienia właściwych warunków leczenia dla tej grupy pacjentów i uniknięcia groźby terapii daremnej opracowane zostały wytyczne postępowania w poparte autorytetem polskich medycznych Towarzystw Naukowych i przedstawicieli krajowego Nadzoru Specjalistycznego.(5) Protokół stanowiący załącznik do tych wytycznych sprawdził się jako narzędzie kontroli terapii daremnej na OIT, co potwierdziła niedawna publikacja wyników 4 letniej obserwacji praktycznego wykorzystania tego protokołu.(6) Dotychczas zarówno wytyczne jak i ich konsekwencje nie wzbudzały zainteresowania organizatorów opieki zdrowotnej na tyle, aby zostały ujęte w oficjalnych aktach prawnych.

Rezygnacja z terapii daremnej nie kończy procesu leczenia, ale ukierunkowuje postępowanie terapeutyczne na opiekę paliatywną. Zapewnienie opieki paliatywnej w warunkach pandemii posiada ogromne znaczenie dla chorych i ich bliskich w zaawansowanych stanach choroby. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta ustanawia prawo do umierania w spokoju i godności. (7) To prawo nakazuje traktowanie pacjentów znajdujących się u schyłku życia w sposób podmiotowy i z szacunkiem należnym każdej osobie.(8) W warunkachepidemii prawo to często przestaje być przestrzegane. Pamiętać należy, że w wyjątkowotrudnej sytuacji zdrowotnej jaką stwarza pandemia, izolując osoby chore i umierające, zapewnienie opieki paliatywnej i godnych warunków umierania powinno mieć taki sam priorytet jak w normalnej sytuacji zdrowotnej. Grupa Robocza ds. Etyki Austriackiego Towarzystwa Anestezjologii, Reanimacji i Intensywnej Terapii w swoim stanowisku z 17 marca 2020r., dotyczącym alokacji środków dla intensywnego lecenia w czasie pandemii (9) zwraca uwagę na potrzebę zapewnienia możliwości pożegnania umierającego z bliskimi (Verabschiedung). Pożegnanie bliskiej osoby może być zapewnione przy przestrzeganiu przepisów higieny i izolacji, niewielkim nakładem kosztów, jeśli tylko istnieje zrozumienie problemu i dobra wola. W dodatku zapewnienie środków ochrony osobistej dla bliskich, którzy towarzyszą umierającym nie powinno być traktowane jako uprzejmość czy „łaska” organizatorów opieki zdrowotnej, ale jako element terapii. Osoba towarzysząca umierającemu to nie zwykły „odwiedzający”, którego, ze zrozumiałych względów nie wpuszcza się do szpitala w przypadkach epidemii, to członek zespołu terapeutycznego. A w przypadku medycznej niemożności osobistego pożegnania, przekazanie informacji dla bliskich o zapewnieniu właściwej opieki i godności aż do chwili śmierci pacjenta powinno być obowiązkiem zespołu leczącego. Niestety ukierunkowanie na priorytet „absolutnej walki ze śmiercią”, nie zawsze sensowny, obniża jakość opieki paliatywnej, co w warunkach pandemii staje się szczególnie drastyczne przez odbieranie podmiotowych praw człowieka i dehumanizację okresu umierania.

Rozwiązania jakie należy zaproponować dla tego zagadnienia – terapii daremnej – to:

- pilne wdrożenie wytycznych dotyczących postępowania w przypadku terapii daremnej  jako obowiązującego trybu postępowania na OIT w formie rozporządzenia lub obwieszczenia Ministra Zdrowia stanowiącego uzupełnienie standardów organizacyjnych opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii.

- powołanie interdyscyplinarnej grupy roboczej dla uzupełnienia i poszerzenia wytycznych dotyczących unikania terapii daremnej na inne grupy pacjentów, w tym wprowadzenie legalnej definicji terapii daremnej.

- podjęcie ponownych działań dotyczących wprowadzenia zmian legislacyjnych związanych z postępowaniem w okresie kończącego się życia, takich jak „uprzednie oświadczenie woli”, „instytucja pełnomocnika medycznego” i inne, wielokrotnie postulowane przez środowiska związane z z medycyną paliatywną.

- podniesienie znaczenia opieki paliatywnej, w tym prawa do umierania w spokoju i godnościw oficjalnej strategii opieki zdrowotnej, poprzez opublikowanie standardu praw osób umierających w czasie pandemii.

2. Czynniki zależne od pandemii

2.1. Selekcja pacjentów do intensywnego leczenia. 

Triaż (fr. triage) jest procedurą segregowania pacjentów powstałą w medycynie wojskowej dla segregacji rannych a obecnie znanym sposobem postępowania w medycynie ratunkowej i katastrof. Warunki pandemii zmuszać mogą do segregacji pacjentów posiadających wskazania do intensywnej terapii. W pewnym uproszczeniu odnoszone jest to do dostępu do wentylacji mechanicznej czyli alokacji respiratorów. Segregacja taka oznacza często wybór między życiem a śmiercią. Dlatego dobór kryteriów segregacji jest w tym przypadku bardzo trudny. W wypadku epidemii kryteria egalitarne tracą swoje znaczenie na rzecz utylitarnych, dających szansę na korzystny efekt intensywnej terapii. Ale uściślenie tych kryteriów jest również bardzo trudne. Czy np. kryterium wieku to wybór słuszny i etyczny? Jeden z wiodących bioetyków amerykańskich uważa, że tak i proponuje próg 80 lat, a jak będzie trudniej to 70 lat. (10 ) Inni nie uważają wieku za właściwe osobne kryterium regulujące dostęp do intensywnego leczenia. Decyzja o podjęciu intensywnego leczenia zależy zwykle od lekarza intensywnej terapii. Wpływowy amerykański bioetyk uważa, że w takich warunkach działać powinien komitet do spraw triażu złożony z ochotników, klinicystów o wysokim autorytecie.(11) Decyzje takiego komitetu odciążałyby lekarza prowadzącego terapię i ułatwiały relacje z rodziną. Ale czy taki  szacowny komitet zdążyłby się zebrać na czas przy łóżku zakażonego, gdy na decyzje pozostają minuty? Tak teoria rozmija się z praktyką. W ważnym dokumencie uzgodnieniowym przedstawionym w czasopiśmie Chest a dotyczącym triażu w warunkach pandemii autorzy szczegółowo przedstawiają proces planowania i przygotowywania się do triażu, opracowania protokołu triażu, zabezpieczenia prawnego, konkludując jednak, że triażu dotyczącego intensywnej terapii należy za wszelką cenę uniknąć.(12) 

Propozycje zasad prowadzenia triażu dotyczącego intensywnej terapii w warunkach pandemii pojawiały się w artykułach z czasu epidemii ptasiej grypy i SARS. Obecnie liczne publikacje z różnych stron świata przedstawiają propozycje rozwiązań tej krytycznej sytuacji w pandemii COVID-19. Niewątpliwie lekarze działający na pierwszej linii walki z pandemią potrzebują wsparcia poprzez wytyczne postępowania ustalone przez wielodyscyplinarne grona ekspertów. Wybór łatwy nie jest. Dla mnie osobiście najbardziej przekonywujący jest protokół triażu przedstawiony przez grupę kanadyjską.(13) Opiera się on na pewnych wzorach z protokołów triażu w przypadkach katastrof (kody kolorów), uwzględnia system oceny ciężkości stanu pacjenta (SOFA) stosowany obecnie rutynowo na OIT a także dokładnie definiuje kliniczne kryteria selekcji pacjentów. Protokół ten posiada 4 główne składowe: kryteria włączenia, kryteria wyłączenia, minimalne warunki do przeżycia oraz narzędzie priorytetyzacji. Kryteria włączenia do intensywnego leczenia to kliniczne wskazania do inwazyjnej wentylacji mechanicznej i utrzymujące się mimo podstawowej terapii objawy wstrząsu. Kryteria wyłączenia obejmują ciężkie urazy i oparzenia ciężkie schorzenia systemowe, krańcowe postacie niewydolności narządowej w oparciu o przyjęte systemy klasyfikacji i wiek powyżej 85-lat. Minimalne warunki do przeżycia to koncepcja stosowana w warunkach wojennych, wymaga ona powtórnej oceny stanu chorych po 48 i 120 godzinach i rezygnacji z intensywnego leczenia, gdy pojawiły się kryteria wyłączenia albo ciężkość stanu chorego w skali SOFA wynosi 11 lub więcej punktów. Składowa ta ma wcześnie zidentyfikować pacjentów, których stan nie ulega poprawie a rokowanie jest złe. Narzędzie priorytetyzacji jest typowe dla triażu w warunkach wojny lub katastrof i polega na kategoryzacji pacjentów za pomocą kodu kolorów. Oznaczony na niebiesko (lub czarno) topacjent, który nie ma wskazań do intensywnej terapii. Czerwony ma najwyższy priorytet intensywnego leczenia  (np. wirusowe zapalenie płuc i niska punktacja SOFA). Żółty to kategoria pacjentów, którzy mogliby odnieść korzyść z intensywnego leczenia, ale nie kosztem czerwonych. Są więc przyjmowani w miarę dostępności stanowisk. Kolor zielony, to grupa chorych, którzy kwalifikują się do wypisu z OIT. Protokół tenwydaje się zarówno kompetentny jak i użyteczny. Niewątpliwie jednak trudno znaleźć  uniwersalny, globalny protokół triażu w razie pandemii i potrzebne jest tworzenie ustaleń krajowych, regionalnych, ośrodkowych, najtrafniej uwzględniających lokalną specyfikę. Ważne, aby takie protokoły zostały przygotowane niezależnie od istnienia pandemii (najlepiej, aby ją wyprzedzały) i były elementem zawodowego szkolenia pracowników opieki zdrowotnej.

Rozwiązania jakie należy zaproponować dla tego zagadnienia – selekcji pacjentów do intensywnego leczenia to:

- powołanie wielodyscyplinarnego zespołu (Ministerstwo Zdrowia, Polskie  TowarzystwoAnestezjologii i Intensywnej Terapii czy inne gremia) dla opracowania własnego protokołu triażu dla dostępu do intensywnej terapii w warunkach pandemii;

- akceptacja protokołu triażu jako standardu opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii;

- wdrożenie szkolenia w zakresie triażu podczas pandemii do programów szkolenia specjalistycznego oraz szkolenia ustawicznego.

2.2. Obecność personelu czyli obowiązek leczenia

Pomoc innym osobom w potrzebie stanowi uniwersalny obowiązek moralny, ale też ma charakter prawny. W przypadku pracowników opieki zdrowotnej obowiązek ten jest szerszy i wynika z kilku zasadniczych uzasadnień. Są to:

Zgoda bezpośrednia zwana inaczej kontraktową (explicit consent) gdy świadomie zaakceptowane zostają warunki pracy z określeniem jej zakresu, kompensacji finansowej w razie przekroczenia jej zakresu, dostępu do środków ochrony zapewniających bezpieczeństwo, możliwości wsparcia (np. opieka nad dziećmi).

Zgoda domniemana (implied consent) opiera się na założeniu, że ktoś podejmujący się pracy w opiece zdrowotnej akceptuje obowiązek pomagania innym, nawet gdy stanowi to dla niego ryzyko. Jest to oczywiste dla opinii publicznej, ale niekoniecznie dla konkretnego pracownika.

Wyszkolenie specjalistyczne. Pracownicy opieki zdrowotnej przechodzą specjalistyczne szkolenia (studia) w zakresie udzielania pomocy innym w stanach zagrożenia zdrowia i życia. Dlatego są zawodowo najlepiej przygotowani do pomocy innym w stanach zagrożenia zdrowotnego.

Zasada wzajemności (reciprocity). Pracownicy opieki zdrowotnej, lekarze i pielęgniarki otrzymują specjalne wykształcenie, szereg przywilejów i wysoką pozycję społeczną. Takie wysokie usytuowanie, szczególnie lekarzy, w hierarchii społecznej powoduje wymaganie od tej grupy więcej niż od innych, w sytuacji powszechnego zagrożenia zdrowia.

Kodeksy, karty, deklaracje, przysięgi. Wiele dokumentów przyjmowanych przez różne grupy pracowników opieki zdrowotnej podkreśla obowiązki wynikające z pełnienia tego specjalnego zawodu. Mają one zazwyczaj charakter ogólny i często traktowane są deklaratywnie bez powiązania z rzeczywistością.

Grupa amerykańskich bioetyków uznała, że powyższe argumenty, szeroko wykorzystywane w medialnych dyskusjach, nie stanowią solidnej podstawy dla przyjęcia przez pracowników opieki zdrowotnej zasady „obowiązku leczenia” w czasie pandemii.(14) Oczywiście wykorzystać można przepisy prawne i narzucać rozwiązania nakazowe i dyscyplinarne wymuszające zapewnienie usług w okresie zagrożenia. Jak uczy doświadczenie, podejście takie przynosi w dłuższym obszarze czasu więcej szkody niż pożytku. Rezultatem jest bowiem odejście od zawodu i pozbawienie intensywnej terapii podstawowego systemowego wsparcia, jakim jest wyszkolony personel. W szczególności zarządzenia dyrektorów podmiotów  opieki zdrowotnej naruszające ustawy i wymuszające na pracownikach opieki zdrowotnej pracę ponad normę nie jest dopuszczalne moralnie oraz prawnie. Przeciwnie, w obliczu prawa pracownicy opieki zdrowotnej nie mają obowiązku poświęcania swojego życia, zdrowia i dobra swoich najbliższych i nie usprawiedliwia tego stan wyższej konieczności. Stąd propozycja, że najbardziej korzystnym rozwiązaniem może być szersze wykorzystanie zasady zgody bezpośredniej przez właściwe kontraktowanie określonych usług.(14)

Rozwiązania jakie należy zaproponować dla tego zagadnienia – niedoboru personelu intensywnej terapii w sytuacji obowiązku leczenia to:

- przedstawienie oficjalnego stanowiska wielodyscyplinarnego zespołu w sprawie obowiązku leczenia przez personel medyczny w stanie pandemii w aspekcie medycznym, etycznym i prawnym,

- reforma nauczania etyki i prawa w programie studiów zawodów medycznych.

 

PIŚMIENNICTWO

1. Dziennik Ustaw Rzeczpospolitej Polskiej. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 grudnia 2016r. Poz. 2218 w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii.

2. Kusza K. Contracting medical services of intensive therapy by NFZ in Poland, i.e. life-saving services but only partially? Anaesthesiol Intensive Ther 2012;44:134-138.

3. Zespół Ekspertów KEP ds. Bioetycznych: zaprzestanie terapii daremnej nie może być utożsamiane z eutanazją źródło: https://episkopat.pl/en/zespol-ekspertow-kep-ds-bioetycznych-zaprzestanie-terapii-daremnej-nie-moze-byc-utozsamiane-z-eutanazja/.

4. Szeroczyńska M. Withdrawing and withholding futile therapy – de lege lata and de lege ferenda. Medycyna Paliatywna 2013; 5: 31-40.

5. Kübler A, Siewiera J, Durek G, Kusza K, Piechota M, Szkulmowski Z. Guidelines regarding the ineffective maintenance of organ functions(futile therapy) in ICU patients incapable of giving informed statements of will. Anaesthesiol Intensive Ther 2014; 46: 215-220.

6. Woźnica-Niesobska E, Goździk W, Śmiechowicz J, Strózecki Ł, Kübler A Analysis of management protocols regarding  ineffective maintenance of organ function in patients treated at the Intensive Care Unit of the University Hospital in Wroclaw. Anaesthesiol Intensive Ther 2020; 52: 3-9.

7. Ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, tekst jednolity Dz. U. z 2019 r. poz. 1127 z późn. zm.

8. Postanowienie Trybunału Konstytucyjnego z 22 lipca 2015 r., sygn. SK 20/14.

9. Osterreichische Gesellschaft fur Anaesthesiologie. Reanimation und Intensivmedizin (OGARI). Allokation intensivmedizinischer Ressourcen aus Anlass der Covid-19-Pandemie. Klinisch-ethische Empfehlungen fur Beginn, Durchfuhrung und Beendigung von Intensivtherapie bei Covid-19-PatientInnen. Statement der Arbeitsgruppe Ethik der OGARIvom 17.03.2020. www.oegari.at/web_files/cms_daten/covid-19_ressourcenallokation_gari-statement_v1.7_final_2020-03-17.pdf

10. Miller FG Why I support age related rationing of ventilators in Covid-19 patients. https://www.thehastingscenter.org/why-i-support-age-related-rationing-of-ventilators-for-covid-19-patients.

11. Troug RD, Mitchell Ch, Daley GQ. The toughest triage – allocating ventilators in the pandemic. NEJM 2020, DOI:10.1056/NEJMp2005689.

12. Christian MD,  Sprung ChL,  King MA,. Dichter JR  Kissoon N, Devereaux AV, Gomersall ChD. Triage. Care of the critically ill and injured during pandemics and disasters: CHEST Consensus Statement CHEST 2014; 146 (4 Suppl ): e61S - e74S.

13. Christian MD, Hawryluck L, Wax RS, et al. Development of a triage protocol for critical care during an influenza pandemic. CMAJ. 2006;175:1377–81.

14. Malm H, May T, Francis LP, Omer SB, Salmon DA, Hood R. Ethics, pandemics and the duty to treat. Am J Bioethics 2008;8:4-19.

Widok zawartości stron Widok zawartości stron

Wróć do: