Przejdź do głównej treści

Widok zawartości stron Widok zawartości stron

Widok zawartości stron Widok zawartości stron

Logo INCET

Widok zawartości stron Widok zawartości stron

Głos w sprawie „zasobów ratujących życie”

dr n. med. Anna Duława, prof. dr hab. n. med. Jan Duława

dr n. med. Anna Duława - Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Okręgowego Szpitala Kolejowego w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Jan Duława - Klinika Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w  Katowicach

Jednym ze wskaźników różnicujących kraje rozwinięte i kraje trzeciego świata jest śmiertelność związana z chorobami zakaźnymi. W Polsce w roku 2017 choroby zakaźne spowodowały 0,5 z 104,8 zgonów na 10 tys. ludności, co kwalifikuje nas do krajów rozwiniętych [1]. Wybuchające w kolejnych latach epidemie chorób zakaźnych, takich jak kolejne odmiany grypy, SARS czy Ebola stawiały system ochrony zdrowia w gotowości i powodowały w nim różne zmiany. Pandemia świńskiej grypy AH1N1 w latach 2009-2010 zainicjowała rozwój programu dostępu do ECMO, sprecyzowanie protokołów kwalifikacji, określenie ścisłych wskazań i przeciwwskazań do tej procedury [2]. Tworzono wówczas stanowiska do tej niezwykle inwazyjnej i zaawansowanej terapii. Epidemia Eboli w latach 2013-2016 spowodowała tworzenie licznych wytycznych postępowania w przypadku pojawienia się podejrzanego o zakażenie lub chorego, ale na szczęście w Polsce nie zostały one przetestowane. 

Pandemia spowodowana wirusem SARS-CoV-2 nie minęła jednak Polski i obnażyła istniejące wcześniej problemy systemu ochrony zdrowia, szczególnie w zakresie szpitalnych oddziałów ratunkowych (SORów) i oddziałów intensywnej terapii (OITów). Problem dostępu do wysokospecjalistycznego leczenia – utożsamianego w tej sytuacji z liczbą stanowisk intensywnej terapii – istniał  wcześniej. Jak ogromny był ten niedobór jeszcze przed epidemią, przekonał się niemal każdy praktykujący, a szczególnie dyżurujący lekarz – albo próbując przekazać chorego i zderzając się z brakiem miejsc, albo odmawiając w trakcie dyżuru na oddziale intensywnej terapii przyjęcia chorego, dla którego nie miał miejsca. Jednocześnie pozostaje tajemnicą poliszynela, że w niektórych szpitalach stał nieużywany (często z powodu braku pielęgniarek lub lekarzy) sprzęt, w tym respiratory.

Jak stwierdził profesor Kübler, „samochód, wbrew swej zwodniczej nazwie, sam się nie porusza, respirator również nie będzie wentylował pacjenta bez fachowej obsługi”. Obecnie w Polsce brakuje nie tyle respiratorów, ile fachowego personelu. Szacunki mówią, że wentylowanych chorych jest nawet 10 razy mniej niż wynosi liczba respiratorów w kraju (dane z dnia przygotowywania materiału). Jak wspomniano, sama liczba respiratorów nie określa jednak liczby stanowisk udzielania wysokospecjalistycznej pomocy. Ponadto, nawiązując do przytoczonych słów profesora Küblera, od poczciwych Fiatów 126p nie można oczekiwać i wymagać tego samego co od najnowszej klasy Mercedesów. 

Można powiedzieć, że powszechne akcje „kupowania respiratorów” należałoby przynajmniej uzupełnić, jeśli nie zastąpić, akcjami „kupowania fachowego personelu”. Nie wiadomo tylko nic o możliwych rynkach zbytu tego ostatniego, deficytowego towaru. Zgodnie z niektórymi projektami prawodawców i głosami suwerena, właściwym miejscem nabycia byłby targ niewolników, tyle tylko że takie praktyki zostały zakazane wiele lat temu. 

W swoim wprowadzeniu profesor Galewicz skupia się na założeniach wytycznych terapii daremnej i odstępowania od terapii [3], wydaje się jednak, że warto w tej dyskusji zwrócić uwagę na wytyczne kwalifikacji chorych do zaawansowanych procedur [4]. 

W medycynie każde działanie powinno być poprzedzone analizą potencjalnych korzyści i ryzyka. Działanie należy wdrożyć, jeżeli potencjalne korzyści dla chorego przekraczają przewidywane ryzyko. Im bardziej inwazyjna procedura, tym bardziej należy przestrzegać wskazań i przeciwwskazań. Warto też zwrócić uwagę, że procedury intensywnej terapii są najczęściej bardzo inwazyjne i przez to obarczone wysokim ryzykiem potencjalnych powikłań, w tym przysporzenia bólu i cierpienia. Eskalowanie działań daremnych, kiedy chory nie ma szans uzyskania korzyści, przeważa ten bilans na stronę ryzyka. Rezygnacja z eskalowania terapii i wdrażania inwazyjnych i przysparzających cierpienia procedur jest postępowaniem z gruntu humanitarnym i zgodnym z etyką zawodu. 

W Polsce zakończenie wentylacji (powtarzane obecnie w mediach „odłączenie od respiratora”) jest możliwe w dwóch przypadkach – kiedy stwierdzono śmierć mózgu oraz kiedy chory nie wymaga dalszej wentylacji. Drugie kryterium może być oczywiście zwodnicze, bo zdarza się, że rzeczywistość w sekundach, minutach lub godzinach weryfikuje ocenę anestezjologa, ale jednak nierzadko zachodzi. Problem pojawia się, gdy chory nie wymaga już intensywnej terapii. W strukturach systemu ochrony zdrowia brakuje bowiem oddziałów pośrednich, do których można by go przekazać. 

Jest też grupa chorych, którzy wymagają wprawdzie stałej wentylacji, ale mogą być przekazani do domu (i w czasach „przed pandemią” byli przekazywani do wentylacji domowej) lub do zakładu opiekuńczo-leczniczego, z respiratorami zdecydowanie prostszymi niż te dedykowane dla stanowisk intensywnej terapii. Paradoksalnie ta sama pandemia, która spowodowała, że stanowiska intensywnej terapii są tak bardzo potrzebne – znacząco ograniczyła możliwości przekazywania chorych z oddziałów intensywnej terapii. A przestój związany z brakiem możliwości przekazania chorych powoduje, że dla napływających może nie znaleźć się miejsce. 

W tym miejscu warto zauważyć, że intensywna terapia nie sprowadza się jedynie do obsługi respiratorów, w jej skład wchodzi bowiem wiele zaawansowanych i inwazyjnych procedur. Sama wentylacja mechaniczna nie musi być przypisana bezwzględnie do oddziału intensywnej terapii, choć wymaga przynajmniej okresowego nadzoru specjalisty anestezjologii i intensywnej terapii. Przykładem są stanowiska wentylacji na salach wzmożonego nadzoru na oddziałach pulmonologii, neurologii, neurochirurgii czy oddziały opiekuńczo-lecznicze z wentylacją lub wentylacja domowa. Oddziały takie mogą być miejscem wentylacji chorych, którzy nie wymagają innych procedur charakterystycznych dla intensywnej terapii. Z drugiej strony na oddziałach intensywnej terapii widuje się chorych, którzy pozostają bez wentylacji mechanicznej, jednak ze względu stan kliniczny i wskazane procedury medyczne są jednoznacznie kwalifikowani do leczenia na OIT. 

Bardziej konstruktywne od rozważania „niepodłączania” wydaje się więc zwrócenie uwagi na wskazania do przyjęcia chorego do OIT, w tym do rozpoczęcia wentylacji inwazyjnej, popularnie zwanej „respiratoroterapią”. Wbrew niektórym opiniom, decyzja o rozpoczęciu i prowadzeniu wentylacji mechanicznej nie jest prostym wynikiem równania składającego się z dwóch zmiennych: ciśnienia parcjalnego tlenu i dwutlenku węgla we krwi tętniczej. Warto przypomnieć obowiązujące od roku 2012 wytyczne kwalifikowania chorych do OIT. Zagadnienie kwalifikowania chorych jest bowiem znacznie starsze niż aktualna pandemia. Wytyczne te wskazują na 4 priorytety przyjęć, a obecna sytuacja zaowocowała wydaniem 1 kwietnia br. zarządzenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii, by każdego chorego pisemnie oceniać wg rozpisanych kryteriów. 

Konsultant Krajowy wraz z Polskim Towarzystwem Anestezjologii i Intensywnej Terapii zaleca kierowanie się następującymi priorytetami przyjęć chorych: 

Priorytet 1 - to chorzy w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, który wynika przede wszystkim z zaburzeń w układzie krążenia i/lub oddychania. Wymagają intensywnej terapii i monitorowania, które nie są dostępne na pozostałych oddziałach szpitalnych. Nie ma u nich wskazań do określenia limitu potencjalnie udzielanej terapii. 

Priorytet 2 - to chorzy wymagający intensywnego monitorowania w systemie wzmożonego nadzoru, u których w każdej chwili może zaistnieć konieczność wdrożenia inwazyjnych technik leczenia zarezerwowanych wyłącznie dla intensywnej terapii. Podobnie jak wyżej, zwykle nie określa się limitu potencjalnie udzielanej terapii.

Priorytet 3 - to chorzy, których stan zdrowia poprzedzający wystąpienie stanu zagrożenia życia, ogranicza w znacznym stopniu szanse na wyzdrowienie i tym samym osiągnięcie korzyści z przyjęcia na OIT. Pacjenci ci kwalifikują się jednak do tego, aby zapewnić im intensywne leczenie, które może przynieść im doraźną ulgę w cierpieniu podczas nieodwracalnie przebiegającego procesu chorobowego, ale zakres stosowanych środków i technik inwazyjnych może zostać ograniczony a priori (np. niepodejmowanie intubacji i resuscytacji krążeniowo-oddechowej).

Priorytet 4 - do tej grupy należą chorzy, których przyjęcie na oddziały anestezjologii i intensywnej terapii jest zasadniczo nieuzasadnione. Pacjentów tych można podzielić na 2 kategorie. Pierwsza to chorzy w stanie „zbyt dobrym” by odnieść korzyść z hospitalizacji, ale przyjmowani, jeśli procedura medyczna, która wpłynie na dalszy proces leczniczy może być wykonana tylko na OIT. Natomiast druga - to chorzy z nieuleczalną chorobą w stadium terminalnym, którzy stoją w obliczu zagrażającej śmierci (tzn. „zbyt chorzy”, aby hospitalizacja na OIT mogła wpłynąć na zmianę niepomyślnego rokowania). Zalicza się tu chorych z ciężkim, nieodwracalnym uszkodzeniem mózgu, nieodwracalną niewydolnością wielonarządową, przerzutami nowotworowymi niepoddającymi się chemio- i radioterapii, chorych z rozpoznaną śmiercią mózgu (poza potencjalnymi dawcami narządów), chorych w stanie wegetatywnym, czy w nieodwracalnej śpiączce. Do grupy tej zalicza się również chorych, którzy są w stanie samodzielnie podejmować świadome decyzje dotyczące ich zdrowia i życia i w związku z tym dokonali wyboru polegającego na odmowie intensywnego leczenia. 

Lekarz dyżurujący na OIT i odbierający telefony w sprawie przyjęcia niestety regularnie mierzy się z całkowitym brakiem akceptacji faktu, że istnieje priorytet czwarty, oznaczający brak wskazań do przyjęcia. Wydaje się, że na poziomie edukacji lekarzy brakuje przypominania bardzo podstawowego stwierdzenia, że ludzie są śmiertelni i żaden oddział, nawet najlepiej wyposażony i dysponujący najlepszym personelem tego nie zmieni. Jest to potencjalne wyjaśnienie niezłomnego uporu w próbach przekazania niektórych chorych. Drugim jest niestety wyparcie medycyny opartej na dowodach przez medycynę opartą na strachu przed prokuratorem. Hospitalizacja w oddziale intensywnej terapii staje się alibi potwierdzającym, że chory nie miał szans na przeżycie. W dobie rozważań o dystrybucji ograniczonych zasobów, takie postępowanie jest niezwykle szkodliwe zarówno systemowo, jak i dla pojedynczych chorych, którzy narażani są na cierpienia związane z przymusem uprocedurowienia umierania. 

Sytuacja, kiedy podejmuje się resuscytację chorego w stanie terminalnym, uniemożliwiającym poprawę w zakresie, który doprowadził do zatrzymania krążenia, a następnie różnymi sposobami wymusza przyjęcie chorego na stanowisko intensywnej terapii, to niezależnie od założeń dystrybucji zasobów – takie stanowisko zwyczajnie blokuje. Nie można na zajęte już miejsce przyjąć kolejnego chorego, a nawet gdyby dopuszczać, jak w niektórych krajach (do których Polska nie należy!) zakończenie terapii przez odłączenie od respiratora - wymagałoby to czasu. 

Ustalanie wskazań do danego sposobu leczenia jest przypisane do każdej specjalizacji. Nie podlega wątpliwości konieczność kwalifikacji lub dyskwalifikacji do procedur onkologicznych (chemioterapia, radioterapia czy zabiegi chirurgiczne),  przeszczepów narządowych czy wykonania przezskórnej plastyki naczyń wieńcowych. Onkolog, transplantolog, kardiolog ocenia wskazania, potencjalne korzyści i ryzyko indywidualnego chorego biorąc pod uwagę całość stanu chorego, a nierzadko uwzględniając wiek biologiczny jako istotny czynnik. Ten sam proces powinien następować w kwalifikacji do każdego rodzaju leczenia i być tym rozważniejszy, im bardziej jest ono inwazyjne, a dodatkowo ograniczone zasobami. 

Przykładem inwazyjnego leczenia niewydolności narządowej jest wprowadzona w latach pięćdziesiątych XX. wieku dializoterapia. Początkowo dializy stosowano przez kilka dni do kilku tygodni, a więc do wyleczenia ostrej niewydolności nerek lub zgonu chorego. Po kilku latach zaczęto je stosować w celu podtrzymania życia chorych na przewlekłą mocznicę. Ze względu na ograniczone zasoby w wielu krajach powstawały komisje kwalifikujące chorych do przewlekłej dializoterapii na podstawie różnych kryteriów. Po kilkudziesięciu latach ilość sprzętu jest co najmniej wystarczająca, choć czasem brakuje ludzi (lekarzy i pielęgniarek), a problemem stał się moment rozpoczynania przewlekłej dializoterapii. Zbyt wczesne rozpoczęcie przedłuża wprawdzie jej stosowanie, ale paradoksalnie – może skrócić życie. Co więcej, okazało się, że spora grupa chorych, u których można stwierdzić „formalne” wskazania do dializy, wcale nie odniesie korzyści z jej zastosowania [5]. W przypadku ciężkich chorób współistniejących, które prowadzą do zgonu szybciej niż sama mocznica, dializa nie przedłuży życia, a na pewno pogorszy jego jakość. Jest wtedy postępowaniem daremnym, zwiększającym cierpienie chorego.

Podobnie należy zwrócić uwagę, że nawet prawidłowo prowadzona wentylacja inwazyjna, nie wspominając już o niedostosowanej do konkretnego chorego, może być związana z powikłaniami opisywanymi jako VILI (Ventilator-Induced Lung Injury) i VALI (Ventilator-Associated Lung Injury) obejmującymi bakteryjne zapalenie płuc, odmę opłucnową, nasilanie zwłóknienia płuc, ryzyko zachłystowego zapalenia płuc, w dalszej perspektywie ryzyko malacji tchawicy [6]. Wentylacja często jest postępowaniem chroniącym przed natychmiastową śmiercią, spowodowaną niewydolnością oddechową, niemniej jednak respirator nie jest leczeniem choroby, a protezą na czas potrzebny do powrotu czynności płuc. Jednocześnie może płuca dodatkowo uszkadzać. Tzw. protekcyjna wentylacja ma na celu ograniczanie uszkodzenia narządów, nie gwarantuje jednak uniknięcia działań niepożądanych. Mając na uwadze, że czas prowadzenia wentylacji mechanicznej jest czynnikiem ryzyka powikłań, warto starannie rozważyć moment jej rozpoczęcia u chorych obciążonych, szczególnie z przewlekłą niewydolnością oddechową. 

W obecnej sytuacji organizacyjnej pojawia się jeszcze zjawisko nieujęte w żadnej statystyce i najprawdopodobniej niemożliwe do obiektywnego wyliczenia. Chorzy, którzy spełniają kryteria priorytetu 1 i bez wątpliwości powinni być leczeni w OIT, ze względu na opóźnienia organizacyjne na ten oddział nie docierają. Na przykład chorzy w rozpoczynającym się wstrząsie septycznym wpadają w tryby triażu związanego z epidemią i nie otrzymują leczenia, które powinno być rozpoczęte jak najszybciej – wytyczne postępowania w sepsie precyzują optymalne wdrożenie procedur w czasie pierwszej godziny [7]. Kiedy nadchodzi już szczęśliwie wynik badania RT-PCR w kierunku wirusa (niezależnie czy ujemny, czy dodatni) i wiadomo do jakiego szpitala można ich przekazać, bywa za późno. Najwięcej tracą na tym chorzy z chorobami innymi niż COVID-19. O ile nie określono jeszcze sposobu/sposobów skutecznego leczenia przyczynowego zakażenia wirusem SARS-Cov-2 i niemal wszystkie próby pozostają postępowaniem objawowym, a leczenie jest w fazie eksperymentu medycznego, to istnieje ogromna liczba chorób i stanów, dla których znane jest skuteczne leczenie, często obejmujące procedury OIT. Przynajmniej część tych chorych można uratować, jeśli leczenie rozpocznie się wystarczająco wcześnie. Oznacza to między innymi, że nie będą czekać kilka dni na wynik badania trwającego około 8 godzin oraz mogą być skutecznie leczeni, jeśli w czasie oczekiwania możliwe będzie zapewnienie im pomocy bez narażania personelu i pozostałych chorych. W przypadku COVID-19 mamy do czynienia z eksperymentami medycznymi i obserwowaniem lub wspomaganiem samozdrowienia tych, których nazywa się ozdrowieńcami, a nie wyleczonymi. Znane i osiągalne leczenie pozostałych chorób przystopowało, bo w obliczu epidemii niektórym zdarza się zapominać, że ludzie wciąż chorują na wszystkie inne dotychczas znane choroby. 

Teraz, kiedy nie pojawił się jeszcze w Polsce i być może  nie pojawi się dramat „braku dostatecznej liczby respiratorów i przymusu decydowania o tym, któremu z duszących się chorych dać jeszcze szansę na uratowanie” wydaje się rozsądne i konstruktywne przekierowanie dyskusji na odpowiednie gospodarowanie zasobami oraz uniknięcie sytuacji, kiedy na przykład będzie wiele wolnych respiratorów, tylko zabraknie „kierowcy”. Jednocześnie warto zwrócić uwagę, że zastosowanie wentylacji mechanicznej często nie likwiduje poczucia duszności, a w niektórych przypadkach intubacja i niezsynchronizowana wentylacja nawet je nasila. Leczenie duszności składa się z wielu elementów, w tym tlenoterapii, wentylacji, leków anksjolitycznych i opioidowych. 

 

1. GUS, Rocznik Demograficzny 2019.

2. Lango R, Szkulmowski Z, Maciejewski D, Kusza K. Protokół zastosowania pozaustrojowej oksygenacji krwi (ECMO) w leczeniu ostrej niewydolności oddechowej. Anestezjologia Intensywna Terapia 2009;41:253-258.

3. Kübler A, Siewiera J, Durek G, Kusza K, Piechota M, Szkulmowski Z. Guidelines regarding the ineffective maintenance of organ functions (futile therapy) in ICU patients incapable of giving informed statements of will. Anestezjologia Intensywna Terapia. 2014;46:229-234. [Wytyczne postępowania wobec braku skuteczności podtrzymywania funkcji narządów (terapii daremnej) u pacjentów pozbawionych możliwości świadomego składania oświadczeń woli na oddziałach intensywnej terapii.]

4. Kusza K, Piechota M. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii określające zasady kwalifikacji oraz kryteria przyjęcia chorych do Oddziałów Anestezjologii i Intensywnej Terapii - luty 2012.

5. Rhee CM, Nguyen DV, Nyamathi A, Kalantar-Zadeh K. Conservative vs. preservative management of chronic kidney disease: similarities and distinctions. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2020; 29:92-102. 

6. Cruz FF, Ball L, Rocco PRM, Pelosi P. Ventilator-induced lung injury during controlled ventilation in patients with acute respiratory distress syndrome: less is probably better. Expert Rev Respir Med. 2018; 12:403-414.

7. https://www.sccm.org/SurvivingSepsisCampaign/Home