prof. dr n. med. Janina Suchorzewska

Honorowy Profesor Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
 

Na wstępie chciałabym ustosunkować się do projektu sformułowania wytycznych postępowania ratującego życie wobec obecnej pandemii spowodowanej COVID-19. Celowość tego projektu nie budzi żadnych wątpliwości wobec rozmiarów tej epidemii, która stwarza konieczność tu i teraz dokonywania trudnych wyborów wobec rozbieżności pomiędzy potrzebami a możliwościami ich zaspokojenia. Charakter tej pandemii a szczególnie jej masowość spowodował w wielu sytuacjach braki określonych dóbr jak i potencjału ludzkiego dla  ratowania  życia osób dotkniętych tą chorobą. Dotyczy to w szczególności osób z ciężkim przebiegiem, którzy obarczeni są  wysoką śmiertelnością. Czynniki te powodują konieczność podejmowania trudnych, niejednokrotnie dramatycznych wyborów. Przyjęte powszechnie reguły postępowania w ratowaniu życia, jak i wytyczne odstępstwa od  daremnej terapii mogą być pomocne w tych decyzjach, ale ze względu na różnice sytuacyjne wymagają co najmniej podjęcia próby  ich uzupełnienia. 

       Zacznę od wypunktowania nowych okoliczności i różnic sytuacyjnych,  jakie przyniosła obecna epidemia a dotychczasowymi kierunkami działań ratujących życie. Różnice te należy uwzględnić przy realizacji założeń i celów tej debaty. 

Obecnie mamy do czynienia z nową chorobą i jej nieznanymi  późnymi skutkami. 

Brak jest możliwości stwierdzenia reakcji na ukierunkowane zwalczanie tej choroby, bowiem istnieje obecnie jedynie leczenie objawowe. 

Nagłość sytuacji (masowy napływ chorych oraz charakterystyczne gwałtowne pogorszanie stanu chorego) nie pozwala na zapoznanie się z danymi z wywiadu, wolą chorego odnośnie do określonego postępowania. 

Konieczność podejmowania szybkiej decyzji, w ustalaniu wskazań do zastosowania respiratora przy ich ograniczonej ilości i liczby chorych, u których wstępnie zastosowane metody tlenoterapii nie odnoszą skutku. 

Znaczącą rolę w decyzjach ma element czasu, który jest dodatkowym elementem wywołującym ogromny stres.  

        Te wymienione okoliczności są przykładem różnic np. pomiędzy ustalonymi od kilku lat wytycznymi PTAiIT dotyczącymi rezygnacji z daremnej terapii a sytuacją spowodowaną obecną epidemią. Nie są one wystarczające dla  decyzji, wymaganych obecnie w odniesieniu do pacjentów z zakażeniem COVID-19. W zaniechaniu daremnej terapii mamy znacznie więcej danych w ocenie szans ocalenia od śmierci grożącej „już teraz” jak i w dalszej przyszłości. Mamy bowiem czas na rozważenie skutków dotychczasowej terapii i innych istotnych parametrów, których jest wiele i które są doskonale znane uczestnikom tej debaty. 

 Wobec tych ograniczeń istnieje więc wiele wątpliwości, czy na obecnym etapie wiedzy o chorobie spowodowanej COVID-19 możliwe jest ustalenie priorytetów w ratowaniu życia. Dla przykładu, jeśli dalsze doświadczenia wykażą, że u chorych w wieku powyżej 80 lat śmiertelność wynosić będzie 100% pomimo zastosowania wszelkich metod ratowania życia, to ten wiek  będzie mógł być jednym z parametrów eliminujących czy ograniczającym zastosowanie najwyższych procedur terapeutycznych. Obecnie już wiemy o przeżyciu chorej 80 letniej w Hiszpanii. 

      W obecnej pandemii dysponujemy już publikacjami światowymi opartymi na doświadczeniach własnych, w tym też ustaleń priorytetowych w stosowaniu zaawansowanych technologii medycznych. Profesor Pawlikowski uczestniczący w naszej debacie opublikował dane zebrane w tych najnowszych publikacjach i na pewno się do nich obecnie odniesie. 

     Po tych ogólnym wstępie przystąpię do odpowiedzi na przysłane przez profesora Galewicza pytania dotyczące przyznawania pierwszeństwa w dostępie do intensywnej terapii w warunkach kryzysu zdrowia publicznego. 

                                         Kryteria utylitarne  

 W ustalaniu pierwszeństwa w dostępie do intensywnej terapii w zakażeniach COVID-19 możemy obecnie rozważać jedynie spodziewane korzyści krótkoterminowe dla chorego, ponieważ nie znane są jeszcze odległe skutki  przebytej choroby. Dotychczasowe dane zawierają jedynie obawy, że np. w ciężkich przebiegach choroby szkody w postaci trwałych zmian w płucach mogą w znacznym stopniu ograniczyć funkcję układu oddechowego, a tym samym tylko czasowo (nie wiadomo na ile i na jak długo) przywrócić jego w miarę  prawidłowe funkcjonowanie. Gdyby te przewidywania się sprawdziły, to można by u chorych z przewlekłymi chorobami układu oddechowego uściślić kryteria medyczne  w dostępie do respiratoterapii, co ułatwiłoby ocenę szans na przeżycie „tu i teraz” jak i w odległym czasie.  W tych sytuacjach należałoby korzystać z dostępnych stopni zaawansowania choroby przewlekłej układu oddechowego.  

     Jak widać z przytoczonych przykładów kryteria medyczne powinny być podstawą w ocenie szans i korzyści, a tym samym w ustalaniu priorytetów dostępu do procedur medycznych. Przyjęcie kryteriów medycznych jako podstawowych obciąża lekarzy,  którzy na podstawie badań naukowych i doświadczeń klinicznych podejmować muszą powyższe decyzje. 

  W rozważaniu kryteriów utylitarnych należy rozważać nie tylko korzyści i szanse dla poszczególnego chorego, ale również w odniesieniu do całego społeczeństwa. Epidemiczny charakter sytuacji wymaga od nas lekarzy postępowania zarówno z myślą o pojedynczym chorym powierzonym naszej opiece, jak i o skutkach dla społeczeństwa. Tu poza kryteriami priorytetowymi jakim są kryteria ściśle medyczne mogą decydować i inne kryteria,  jakimi są korzyści społeczne. Stąd też w ustalaniu pierwszeństwa do intensywnej terapii należy uwzględniać, niezależnie od kryteriów ściśle medycznych, potencjalną przydatność tego pacjenta w zwalczaniu kryzysu zdrowia publicznego. Przykładem będzie pracownik ochrony zdrowia, który przed zachorowaniem, ale i po skutecznym leczeniu będzie mógł nadal uczestniczyć w zwalczaniu epidemii. Mamy w obecnej pandemii skutki braków spowodowanych odpadającą z czynnej, bezpośredniej działalności w zwalczaniu skutków epidemii osoby. 

                                     Kryteria  egalitarne 

   Jakkolwiek z racji uwarunkowań zawodowych  kryteria medyczne uważam za podstawę w ustalaniu priorytetów, to nie odrzucałabym w sytuacjach szczególnie dramatycznych korzystania  z kryteriów takich jak wybór losowy. Dostępne dane z piśmiennictwa światowego odrzucają kryteria kolejności zgłoszeń argumentując, że oddalenie miejsca pobytu chorego  nie może być czynnikiem decydującym w szansie uzyskania pomocy. W naszych warunkach decydującym czynnikiem mogłaby być szybkość udzielonej pomocy zależna od służb biorących udział w przewozie chorego do ośrodka leczącego. Kryteria kolejności zgłoszeń mają zastosowanie  w warunkach , w których nie istnieje w chwili zgłaszania zagrożenie życia.   

Mam trudność w zajęciu stanowiska wobec kolejnego  pytania , dotyczącego  kryterium pierwszeństwa, jakim jest ciężkość choroby. Nie wiem, czy chodziło tu o kwalifikacje pierwszeństwa, jakie  stosuje się przede wszystkim w warunkach wojennych i masowych wypadkach polegające na udzielaniu pomocy w pierwszej kolejności najciężej poszkodowanym, czyli najbardziej chorym (zasada triage). W obecnych rozważaniach ciężkość choroby  jest rozpatrywana łącznie w ustalaniu szans na przeżycie tu i teraz jak i w dalszym etapie i nie może być jedynym  kryterium  pierwszeństwa. Ciężkość choroby zależna jest od bardzo wielu czynników, takich jak  niewydolność jednego, dwóch lub wielu układów czy narządów.  Te dane stanowią jedne  z podstawowych kryteriów w ocenie szans. Ponadto należy uwzględnić, że w przypadkach niewydolności układu oddechowego najczęściej atakowanego przez koronarowirus mamy już opracowane wytyczne postępowania dotyczące między innymi stosowania rożnych form  tlenoterapii,  co pozwala na jej zastosowanie w zależności od stopnia duszności czyli ciężkości choroby, która jest brana pod uwagę i której stopień możemy mierzyć dzięki  aparaturze monitorującej. 

Reasumując – podjęta próba określenia priorytetów w sytuacjach ograniczonego dostępu do intensywnej terapii opierać się powinna na kryteriach medycznych, co jest równoznaczne  z koniecznością podejmowania decyzji przez lekarzy. W danych z piśmiennictwa postuluje się, aby w tych najtrudniejszych decyzjach dotyczących poszczególnego chorego nie uczestniczyli tylko lekarze leczący,  lecz  aby byli oni wspomagani przez doświadczonych lekarzy spoza tego zespołu. Jest to powrót do naszych krajowych dyskusji  na temat szpitalnych komitetów etycznych.  

    Mam nadzieję, że obecna debata pozwoli na szersze sprecyzowanie pomocnych w praktyce uwag, choć mam świadomość, że obecnie możliwe jest jedynie określenie pewnych ogólnych priorytetów, które w miarę dalszych doświadczeń w zakresie postępowania w tej chorobie będzie uzupełniane. 

 

Wróć do: